Có dấu hiệu trục lợi khi chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gia tăng bất hợp lý

Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) quý III năm 2017 tăng đột biến so với 2 quý trước. Đáng chú ý, đến thời điểm hiện tại, cả nước có 21 tỉnh có chi phí khám, chữa bệnh BHYT 9 tháng vượt quỹ khám chữa bệnh BHYT cả năm 2017 trên 100 tỷ đồng; có 6 tỉnh có số chi khám chữa bệnh BHYT bội chi cao: Nghệ An 919 tỷ đồng; Thanh Hóa 780 tỷ đồng; Quảng Nam 579 tỷ đồng; Quảng Ninh 359 tỷ đồng; Hà Tĩnh 281 tỷ đồng và Hải Dương 247 tỷ đồng.

Qua giám định tự động, Hệ thống chưa chấp nhận thanh toán chi phí của hơn 17,6 triệu hồ sơ (chiếm 14,3% tổng số hồ sơ đề nghị) do các cơ sở khám chữa bệnh mã hóa sai thông tin danh mục theo bộ mã dùng chung của Bộ Y tế, dữ liệu không đúng danh mục đã thống nhất với cơ quan bảo hiểm xã hội; chưa thực hiện hoàn thành việc giám định danh mục để tỷ lệ dịch vụ y tế chờ phê duyệt như Long An, Lạng Sơn, Quảng Nam, Gia Lai, Bình Định...

Trong 9 tháng năm 2017, Bảo hiểm xã hội các tỉnh đã thực hiện giám định chủ động trên 9,3 triệu hồ sơ đạt tỷ lệ 7,85% số hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền từ chối thanh toán trên 114,78 tỷ đồng.

Nhận diện nguyên nhân dẫn đến gia tăng bất hợp lý chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, ông Lê Văn Phúc, Phó Trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (bảo hiểm xã hội Việt Nam) đã đưa ra rất nhiều dẫn chứng về việc các cơ sở khám, chữa bệnh lạm dụng Quỹ BHYT. Để tránh vượt trần, nhiều cơ sở y tế đã chia nhỏ đợt điều trị, tính dôi số ngày giường của bệnh nhân đã xuất viện, giá dịch vụ không phù hợp, chỉ định xét nghiệm quá mức cần thiết, thanh toán sai quy định…, dẫn đến tăng chi phí bất hợp lý. Có bệnh nhân chưa kịp ra viện này, đã có thanh toán điều trị tại bệnh viện khác. Chi phí do thanh toán trùng như vậy lên tới hàng trăm nghìn đồng mỗi trường hợp, dẫn tới tổng số chi tăng lên tới hàng tỷ đồng.

Về ngày điều trị nội trú, so sánh với quý trước, thì tỉnh Hà Giang có tỷ lệ tăng bệnh nhân vào điều trị nội trú rất bất thường (21,48%), Phú Thọ tăng trên 19%, trong khi tỷ lệ bình quân cả nước là 10%.

Đáng lưu ý, ở các bệnh viện công lập, ngày điều trị thường kéo dài hơn bình thường, bệnh viện phụ sản tuyến huyện có thể lên tới 6,35 ngày, trong khi tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội có thời gian 3 ngày. Có những kỹ thuật liên quan tới mắt đơn giản, thường được ra viện sau nửa ngày, nhưng cũng được giữ lại viện vài ngày. Cứ mỗi bệnh nhân thêm một ngày giường, mỗi năm Quỹ BHYT phải trả thêm khoảng 2.000 tỷ đồng.

BHXH Việt Nam cũng cho biết một số cơ sở không tuân thủ quy trình kỹ thuật, làm ảnh hưởng đến chất lượng cung cấp dịch vụ y tế. Chẳng hạn, Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh (Nghệ An) mỗi bàn khám tới 180 bệnh nhân/ngày; thực hiện nội soi tai mũi họng 62 ca/bác sĩ/ngày. Muốn hoàn thành khối lượng công việc như vậy, theo định mức Bộ Y tế xây dựng, bác sĩ đó phải làm việc 15,5 giờ liên tục. Bệnh viện Thái Thượng Hoàng (Nghệ An) có ca hàn composite 24 cổ răng cho một lần điều trị, có nghĩa ca hàn này kéo dài tới 12 giờ. Những trường hợp đó vừa thể hiện sự bất hợp lý trong các đề nghị chi phí, vừa ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng khám, chữa bệnh cũng như quyền lợi và sức khỏe người bệnh.

Để giải quyết tình trạng gia tăng bất hợp lý chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, ông Lê Văn Phúc đã chỉ ra nhóm giải pháp đó là phải hoàn thiện và ban hành các quy trình chuyên môn kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị; xây dựng mức giá dịch vụ khám chữa bệnh phù hợp với điều kiện, khả năng cung ứng của các cơ sở khám chữa bệnh. Thay đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Xây dựng chính sách cung ứng, sử dụng thuốc, vật tư y tế đảm bảo tiết kiệm, hiệu quả và an toàn, giảm đi các chỉ định bất hợp lý, thực hiện việc khoán cho các bệnh viện. Đồng thời, tăng cường khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại y tế cơ sở, giảm tỷ trọng khám chữa bệnh tại tuyến tỉnh, trung ương. Kịp thời sửa đổi, bổ sung các chính sách còn thiếu, không phù hợp hoặc khó khăn trong tổ chức thực hiện./.

Tuấn Đạt

Gửi cho bạn bè

Phản hồi

Thông tin người gửi phản hồi

Tin mới nhất

Tin cùng chuyên mục

Tin nổi bật

Ban Bí thư họp đánh giá thực hiện Chỉ thị 16 về tổ chức Tết Mậu Tuất

Ban Bí thư họp đánh giá thực hiện Chỉ thị 16 về tổ chức Tết Mậu Tuất

Sáng 23/2, tại Trụ sở Trung ương Đảng, dưới sự chủ trì của Tổng Bí thư Nguyễn Phú Trọng, Ban Bí thư đã họp phiên đầu tiên của năm Mậu Tuất 2018, nghe báo cáo tình hình và kết quả thực hiện Chỉ thị 16 của Ban Bí thư về tổ chức Tết Nguyên đán Mậu Tuất 2018.