Trong đó, một số hình thức thường gặp đó là: Sử dụng các hình thức
khuyến mại bất thường để lôi kéo người có BHYT đến khám, chữa bệnh (KCB)
như tặng quà, tặng tiền vé xe ô tô, không thu tiền đồng chi trả chi phí
KCB...
Điều đáng nói là các hình thức khuyến mại này chỉ xảy ra khi thực hiện
quy định thông tuyến và điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo Thông tư liên
tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính. Ngoài ra,
để thu hút người bệnh, nhiều cơ sở KCB còn chỉ định nhiều dịch vụ xét
nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc đắt tiền...
Một số cơ sở KCB tuyến huyện có mức chi bình quân cho một lần KCB của
người có thẻ BHYT đăng ký nơi khác đến cao gấp 1,5 đến 2 lần chi bình
quân một lần KCB của thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó. Để
cung cấp được nhiều dịch vụ trong bối cảnh thiếu nhân lực, cơ sở KCB đã
thực hiện các dịch vụ kỹ thuật không đúng quy trình, không đủ thời gian
dẫn đến không đảm bảo chất lượng; sử dụng nhân viên y tế không đủ điều
kiện pháp lý để cung cấp dịch vụ y tế như thiếu chứng chỉ hành nghề,
không có chứng chỉ đào tạo phù hợp với chuyên ngành KCB; không đăng ký
hoặc đăng ký hành nghề không đúng quy định.
Hình thức lạm dụng phổ biến hiện nay đó là tăng cường chỉ định các dịch
vụ kỹ thuật, đặc biệt là xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh; tăng chỉ định
người bệnh vào điều trị nội trú để thu được nhiều tiền giường bệnh.
Về phía người bệnh, hình thức lạm dụng
phổ biến nhất là đi KCB nhiều lần trong ngày, tuần, tháng để “lấy” thuốc
như các phương tiện thông tin đại chúng đã nêu.
Thay đổi phương thức thanh toán chi phí KCB hiệu quả hơn
Về cơ chế chính sách, có thể xem xét
điều chỉnh phạm vi quyền lợi BHYT như tăng mức đồng chi trả đối với các
dịch vụ kỹ thuật, thuốc mang tính lựa chọn sử dụng, đặc biệt là các dịch
vụ kỹ thuật cao; điều chỉnh giá các dịch vụ y tế được xây dựng không
phù hợp với thực tế để giảm tình trạng các cơ sở KCB tăng cung vì lợi
nhuận (như dịch vụ nội soi tai mũi họng, châm cứu, một số dịch vụ phục
hồi chức năng...).
Thay đổi phương thức thanh toán chi phí KCB hiệu quả hơn phương
thức thanh toán theo phí dịch vụ như thanh toán theo định suất, theo
nhóm chẩn đoán; ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị chuẩn để các
bác sĩ chỉ định đúng, cơ quan BHXH làm tài liệu để phục vụ công tác giám
định; tăng cường các chế tài xử lý, xử phạt đối với cơ sở KCB, nhân
viên y tế nếu có hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; các trường hợp
cung cấp dịch vụ không đủ điều kiện theo quy định và sử dụng các thiết
bị y tế, vật tư, hóa chất không bảo đảm chất lượng.
Đưa vào sử dụng hệ thống giám định điện tử
Để chống lạm dụng quỹ BHYT cần có sự
tham gia của cả hệ thống chính trị, đặc biệt là các cơ sở y tế và mọi
người dân. Thời gian qua, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh phải
thường xuyên báo cáo với Tỉnh ủy, HĐND, UBND về tình hình sử dụng quỹ,
tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, đề xuất các giải pháp để lãnh đạo tỉnh chỉ
đạo các sở, ngành có liên quan thực hiện; nâng cao năng lực, hiệu quả
của của công tác giám định thông qua việc thường xuyên đào tạo, cập nhật
kiến thức về chuyên môn nghiệp vụ, về đạo đức, trách nhiệm cho giám
định viên.
Một trong các giải pháp quan trọng là đưa vào sử dụng hệ thống giám định
điện tử. Việc đưa hệ thống này vào đã biết được lịch sử KCB của người
bệnh, từ đó kiểm soát được tình trạng người có thẻ BHYT đi KCB nhiều lần
trong thời gian ngắn tại một hoặc nhiều cơ sở; tránh được chỉ định
trùng thuốc, trùng xét nghiệm; loại bỏ được tình trạng cung cấp các dịch
vụ kỹ thuật chưa được phê duyệt, thuốc không có trong danh mục. Thời
gian tới đây, BHXH Việt Nam sẽ bổ sung thêm các quy tắc giám định vào hệ
thống để phát hiện các sai sót, tình trạng lạm dụng chỉ định dịch vụ,
thuốc, vật tư...; tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra - đây vẫn là
giải pháp rất quan trọng để phòng, chống lạm dụng.
Thời gian qua, BHXH các địa phương đã đẩy mạnh công tác kiểm tra, xử lý
nhiều sai sót tại các cơ sở KCB BHYT, từ chối thanh toán hàng trăm tỷ
đồng trong năm 2016; tạm dừng hợp đồng đối với các cơ sở KCB nếu phát
hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, chuyển cơ quan điều tra nếu vụ việc có
tính chất nghiêm trọng.
Đối với người có thẻ BHYT có biểu hiện trục lợi quỹ BHYT bằng cách đi
KCB nhiều lần tại một hoặc các cơ sở khác nhau, BHXH Việt Nam đề nghị
BHXH các tỉnh kiểm tra, rà soát và xử lý tùy theo mức độ. Có thể thu thẻ
BHYT thậm chí chuyển cơ quan điều tra nếu việc trục lợi có hệ thống./.
Theo chinhphu.vn