Tài chính y tế - một trong những yếu tố quan trọng nhất để bảo đảm một nền y tế mang tính chất an sinh xã hội

Trong tháng 3 năm 2009, Bộ chính trị đã có những phiên họp quan trọng để bàn về công tác chăm sóc sức khoẻ và dân số. Bộ Chính trị đã ra 3 Kết luận quan trọng:

- Kết luận của Bộ Chính trị về đổi mới cơ chế hoạt động , cơ chế tài chính (trong đó có tiền lương và giá dịch vụ y tế) đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập” ( Kết luận số 42/KL-TW ngày 01 tháng 4 năm 2009).

- Kết luận của Bộ Chính trị về 3 năm thực hiện Nghị quyết 46-NQ/TW, ngày 23-2-2005, của Bộ Chính trị (khoá IX) về: “Công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới” và 5 năm thực hiện Chỉ thị 06-CT/TW, ngày 22-1-2002 của Ban Bí thư (khoá IX) về “Củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở” (Kết luận số 43-KL/TW ngày 01 tháng 4 năm 2009.

- Kết luận của Bộ Chính trị về kết quả 3 năm thực hiện Nghị quyết số 47-NQ/TW, ngày 22-3-2005, của Bộ Chính trị (khoá IX) về: “ Tiếp tục đẩy mạnh thực hiện chính sách dân số - kế hoạch hoá gia đình” (Kết luận số 44-KL/TW ngày 01 tháng 4 năm 2009.

Quán triệt và thực hiện những kết luận này có một ý nghĩa hết sức quan trọng trong hoạch định và phát triển công tác chăm sóc sức khoẻ và dân số ở nước ta trong thời gian tới. Trong phạm vi bài viết này chúng tôi muốn đề cập đến chủ đề: “Tài chính y tế: một trong những yếu tố quan trọng nhất để bảo đảm một nền y tế mang tính chất an sinh xã hội.”

Năm 1986 khi bước vào thời kỳ “Đổi mới” nền y tế nước ta đứng trước những thử thách rất gay gắt:

- Do thay đổi cơ chế quản lý mà nền kinh tế nước ta từng bước tăng trưởng, đời sống nhân dân được cải thiện rõ rệt. Trong tình hình đó, nhu cầu chăm sóc sức khoẻ (CSSK) của nhân dân được đặt ra rất lớn và đa dạng bên cạnh nhiều hậu quả to lớn về mặt sức khoẻ do chiến tranh để lại.

- Những vấn đề do mặt trái của cơ chế thị trường mang lại đã gây một sức ép mới với ngành y tế. Cụ thể là: trong khi nhiệm vụ chính là tập trung để tăng trưởng kinh tế, rất dễ có tư tưởng coi nhẹ công tác CSSK, coi sức khoẻ là “của trời cho” và chỉ biết tận dụng sức khoẻ cho tăng trưởng kinh tế mà ít quan tâm đến đầu tư cho sức khoẻ; sự phân hoá giàu nghèo trước đây không có, nay đã xuất hiện làm cho khó khăn trong việc thực hiện “công bằng” trong CSSK (người có tiền do có khả năng chi trả nên yêu cầu (demand) trong CSSK ngày một cao hơn, người nghèo không có tiền để chi trả như vậy nhưng họ lại là những đối tượng hay ốm đau nên nhu cầu (need) CSSK của họ rất lớn, nền y tế của ta vẫn phải đảm bảo sao cho mọi người dân dù có tiền hay không có tiền đều có thể tiếp cận với các dịch vụ CSSK); các tệ nạn xã hội xuất hiện ngày một nhiều và mang tính đa dạng phức tạp, ảnh hưởng không nhỏ đến cơ cấu bệnh tật; tư tưởng chạy theo lợi nhuận, lời lãi sẽ chen vào lĩnh vực CSSK và làm giảm tính nhân đạo vốn có của ngành y tế.

- Mặt khác, các cơ sở y tế không có đủ ngân sách để trang trải các dịch vụ y tế thiết yếu theo cách bao cấp như trước đây, chứ chưa nói đến thực hiện các kỹ thuật cao. Chúng ta quen với cơ chế bao cấp đã lâu, khi không còn cơ chế bao cấp triệt để, chúng ta đã không nhanh chóng chuyển đổi tư tưởng và cách suy nghĩ về một cơ chế kinh tế y tế (hay nói rõ hơn là cơ chế tài chính y tế) thích hợp với cơ chế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa.

Đứng trước những thử thách này, Đảng ta đã luôn luôn quan tâm đến việc xác định những quan điểm của Đảng trong CSSK sao cho phù hợp với tình hình mới và những cơ chế quản lý mới. Năm 1993 Hội nghị lần thứ 4 Ban chấp hành TW Đảng khoá VII đã đề ra nghị quyết để “phục hồi và phát triển nền y tế trong thời kỳ đổi mới”. Năm 2002, Ban Bí thư TW Đảng ra chỉ thị 06/CT-TW về: “Củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở” và đến năm 2005 Bộ chính trị Ban chấp hành TW lại ban hành nghị quyết số 46/NQ-TW về “Bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới”.

Những nghị quyết và chỉ thị này của Đảng đã trở thành kim chỉ nam để hướng dẫn việc vận hành ngành y tế nước ta trong suốt hơn 20 năm qua. Một loạt các nghị định hay nghị quyết của chính phủ ra đời đã cụ thể hoá đường lối này trong từng giai đoạn nhất định (Nghị quyết 37/CP của Chính phủ ban hành ngày 20 tháng 6 năm 1996 về “Định hướng chiến lược công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân trong thời gian 1996 – 2000 và chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam”, Quyết định số 35/2001/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ban hành ngày 19 tháng 3 năm 2001 về “Phê duyệt chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân giai đoạn 2001 - 2010;…).

Vì vậy trong những năm qua, “y tế Việt Nam tiếp tục đạt được những thành tựu quan trọng. Mạng lưới y tế, đặc biệt là y tế cơ sở ngày càng được củng cố và phát triển; nhiều dịch bệnh nguy hiểm được khống chế và đẩy lùi; các dịch vụ y tế ngày một đa dạng; nhiều công nghệ mới được nghiên cứu và ứng dụng; việc cung ứng thuốc và trang thiết bị y tế đã có nhiều cố gắng hơn trước. Bảo hiểm y tế (BHYT) được hình thành và bước đầu phát huy tác dụng. Nhân dân ở hầu hết các vùng, miền đã được chăm sóc sức khoẻ tốt hơn; phần lớn các chỉ tiêu tổng quát về sức khoẻ của nước ta đều vượt các nước có cùng mức thu nhập bình quân đầu người”[1]. Tuy nhiên sau hơn 20 năm đổi mới, thực hiện cơ chế kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa, ngành y tế còn “chậm đổi mới, còn lúng túng cả về nhận thức và xây dựng cơ chế hoạt động, đặc biệt là cơ chế tài chính, nên "chưa phát huy tính chủ động, sáng tạo của các đơn vị y tế cũng như của cán bộ y tế, chưa huy động đầy đủ nguồn lực xã hội để vừa thực hiện mục tiêu bảo đảm an sinh xã hội, công bằng trong CSSK, vừa bảo đảm yêu cầu phát triển hệ thống y tế trong nền kinh tế thị trường”[2].

1.Vì sao chúng ta phải nhanh chóng xác định cơ chế tài chính y tế để phù hợp với việc xây dựng một nền y tế trong cơ chế thị trường có định hướng xã hội chủ nghĩa.

Sở dĩ cơ chế tài chính có một vai trò hết sức quan trọng cho nền y tế trong cơ chế thị trường và xác định cơ chế tài chính y tế là một bộ phận rất quan trọng cho việc hoạch định chiến lược y tế trong nền kinh tế vận hành theo cơ chế thị trường có định hướng xã hội chủ nghĩa, là vì:

Một là: chức năng và nhiệm vụ của tài chính y tế trong nền kinh tế vận hành theo cơ chế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa đã thay đổi so với thời kỳ bao cấp.

Nếu như trong nền kinh tế vận hành theo cơ chế bao cấp triệt để và kế hoạch hoá tập trung, nền y tế quốc gia chỉ có một nguồn tài chính duy nhất, đó là ngân sách cấp từ nhà nước. Cơ quan tài chính y tế chỉ có nhiệm vụ của một cơ quan giữ khoản tiền đó và phân bổ nguồn tài chính theo nguyên tắc bình quân và theo kế hoạch áp đặt từ trên xuống dưới. Nhưng khi bước vào thực hiện cơ chế kinh tế thị trường, ngân sách nhà nước không còn là nguồn tài chính duy nhất của y tế, nhà nước không thể bao cấp triệt để và toàn diện cho y tế. Bản thân tài chính y tế có nhiệm vụ sau đây:

- Huy động các nguồn tài chính cho y tế: ngoài ngân sách nhà nước, còn phải tạo ra những nguồn thu khác (BHYT, các quỹ từ thiện, phí trả trực tiếp của người bệnh (hoặc gia đình người bệnh);

-Ttích luỹ tập trung thành quỹ đồng thời quản lý quỹ đảm bảo đủ tài chính cho các ưu tiên sức khoẻ của xã hội và chia sẻ rủi ro giữa các thành viên trong cộng đồng;

- Chi trả/mua dịch vụ hay phân bổ cho các đơn vị cung ứng sao cho đảm bảo sức khoẻ người dân nhưng với giá thành thấp.

Vì vậy tài chính y tế trong cơ chế thị trường có chức năng: huy động các nguồn tài chính y tế một cách thích hợp; quản lý và phân bổ nguồn tài chính; khuyến khích việc nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và phát triển kỹ thuật y tế; bảo vệ người dân trước các rủi ro do các chi phí quá lớn cho y tế gây ra để họ không bị nghèo hoá.

Hai là: Tài chính y tế là một yếu tố quan trọng để đảm bảo tính công bằng trong CSSK và đảm bảo an sinh xã hội.

Cách huy động các nguồn tài chính và cách phân bổ tài chính sẽ quyết định việc có giúp người dân, nhất là người nghèo vượt qua những khó khăn và rủi ro do chi phí dành cho CSSK gây ra hay không. Nói một cách khác là việc xác định được cơ chế tài chính đúng sẽ làm giảm nguyên nhân gây ra nghèo đói do chi phí dành cho CSSK gây ra và thông qua đó mà ảnh hưởng rất lớn đến việc xoá đói giảm nghèo và an sinh xã hội.

Hơn thế nữa, cho đến nay trên thế giới chưa có một mô hình y tế tiền lệ nào vận hành và phù hợp theo phương hướng cơ chế thị trường có định hướng xã hội chủ nghĩa. Ở các nước mà nền kinh tế đã vận hành theo cơ chế thị trường cũng không có một mô hình y tế duy nhất và lý tưởng. Mô hình nền y tế của các nước này giao động từ một cực mang tính chất thị trường tự do (y tế tư nhân là chủ yếu, nguồn tài chính cho y tế chủ yếu là tiền chi trả trực tiếp của người dân khi sử dụng các dịch vụ y tế) sang một cực khác và mang tính chất thị trường xã hội (y tế công lập do nhà nước thiết lập là chủ đạo và nguồn tài chính cho y tế chủ yếu là do nhà nước hoặc do BHYT cung cấp).

Mỗi mô hình có những ưu và nhược điểm khác nhau. Mô hình mang tính chất thị trường tự do đề cao kỹ thuật đặc biệt là kỹ thuật cao, đề cao tính năng động của cá nhân thông qua phát triển y tế tư nhân, đáp ứng chủ yếu theo khả năng chi trả của người bệnh (người có khả năng chi trả cao tức người giàu sẽ được đáp ứng trước và đầy đủ); vì vậy, thoáng nhìn thì thấy mô hình y tế này năng động hơn, hiệu quả hơn và phát triển hơn, tránh được trì trệ lãng phí trong quản lý vẫn hay xảy ra khi nền y tế chỉ biết ỷ lại hoặc dựa dẫm vào nhà nước hay cộng đồng, nhưng lại thiếu tính công bằng xã hội vì ít quan tâm đến người nghèo vốn là những người có khả năng chi trả thấp.

Trong khi đó mô hình mang tính chất thị trường xã hội lại đề cao CSSK ban đầu, đề cao tính cộng đồng thông qua phát triển y tế công lập và y tế cộng đồng, đáp ứng chủ yếu theo nhu cầu về bệnh tật và sức khoẻ (nhu cầu về CSSK của người nghèo cao hơn so với người giàu); do đó đề cao tính chất công bằng xã hội, nhưng lại dễ ỷ lại vào cộng đồng và thiếu tính năng động cá nhân và dẫn đến trì trệ trong quản lý và kém hiệu quả. Sự phát triển một cách cực đoan của mỗi loại mô hình y tế trên đây đã làm cho khó có thể kết hợp một cách hài hoà và chặt chẽ giữa tính chất nhân đạo hay công bằng với tính hiệu quả trong một mô hình y tế.

Ba là: do một số đặc điểm của y tế hiện nay liên quan đến tài chính:

- Nhu cầu tài chính dành cho y tế ngày một tăng: do dân số tăng (theo thống kê dân số nước ta hàng năm có thêm khoảng hơn một triệu người); cơ cấu bệnh tật thay đổi, nhiều bệnh mới xuất hiện và tính nguy hiểm cao (như HIV/AIDS, SARS, cúm H5N1 và cúm AH1N1...)

- Giá của các dịch vụ y tế có xu thế ngày một đắt vì ngày càng có thêm nhiều thành quả khoa học mới được ứng dụng đầu tiên vào chăm sóc sức khoẻ (ví dụ: việc phát hiện ra tế bào gốc – stem cell – trong thời gian vừa qua đã mang lại nhiều hứa hẹn mới về áp dụng cho điều trị thì ngay lập tức người ta đã điều trị các bệnh ung thư máu bằng tế bào gốc thành công[3]); xu thế chạy theo lợi nhuận không thể tránh khỏi hoàn toàn trong một nền kinh tế thị trường với các biểu hiện khác nhau: lạm dụng thuốc, lạm dụng kỹ thuật, coi người bệnh là đối tượng để tăng doanh thu của cơ sở dịch vụ...).

- Chi trả cao cho các dịch vụ y tế là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến nghèo đói. Khi các kỹ thuật hiện đại càng được áp dụng vào dịch vụ y tế thì một xu thế tất yếu là giá thành của các dịch vụ này càng tăng lên. Cùng với xu thế lạm dụng kỹ thuật, việc nâng cao giá thành sẽ dẫn đến người bệnh phải chi trả một món tiền lớn cho các dịch vụ này. Những người bệnh xuất thân từ gia đình nghèo chắc chắn không thể có đủ khoản tiền có sẵn để vượt qua khó khăn đó. Do tính mạng là cái quý nhất, vì vậy khi đứng trước những khó khăn này người ta dễ chấp nhận phải vay nợ hoặc bán của cải.

Theo “Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2007” thì 34,5% bệnh nhân nội trú có thu nhập trung bình, không có BHYT phải vay nợ để trả chi phí cho điều trị và tỷ lệ chi y tế của hộ gia đình dành cho tự điều trị đối với người nghèo lại cao hơn người có mức sống khá (38,8% so với 24,2%)[4]. Ngoài ra chi phí cho các dịch vụ CSSK còn có một số đặc thù khi so sánh với các chi phí cho các dịch vụ khác:

(i) Các chi phí cho các dịch vụ CSSK chịu sức ép mang tính “bắt buộc” cao hơn so với với các dịch vụ khác. Câu hỏi đặt ra đầu tiên cho bệnh nhân và gia đình họ là làm thế nào kiếm được tiền để trang trải các chi phí cho CSSK; trong khi sử dụng các dịch vụ khác, câu hỏi đầu tiên lại là liệu có nên dành tiền để chi cho các dịch vụ đó hay không.

(ii) Chi phí cho các dịch vụ CSSK thường không lường trước được cần bao nhiêu là vừa do tính chất “bất chợt” trong các dịch vụ y tế cao hơn so với các dịch vụ khác.

(iii) Quyết định loại việc cần chi không do bản thân bệnh nhân đưa ra mà do thầy thuốc đưa ra vì vậy hay nằm ngoài vòng kiểm soát của cá nhân bệnh nhân và bệnh nhân luôn ở thế bị động.

(iv) Thời điểm cần chi cho các dịch vụ CSSK lại thường trùng hợp với lúc gia cảnh khó khăn (mùa màng thất bát, thiên tai thảm hoạ) nên kinh tế của hộ dân thường là khó khăn.

(v) Người nghèo lại hay đau ốm hơn người giàu.

Cần lưu ý, chi tiêu khi điều trị bệnh không phải chỉ có phần chi trả trực tiếp phục vụ cho điều trị (trong đó có một phần được BHYT thanh toán - cho người có mua BHYT, hoặc thanh toán trực tiếp cho bệnh viện – cho người không mua BHYT; và có phần chi trả cho các hiệu thuốc tư nhân để mua thuốc đặc trị và các dụng cụ tiêu hao đặc chủng mà không có trong danh mục được BHYT thanh toán, hoặc không có trong danh mục phục vụ của bệnh viện công), mà còn những khoản gián tiếp (tiền chi cho ăn uống, đi lại chẳng những cho bệnh nhân mà còn cho người nhà chăm nom và một phần để thù lao cho nhân viên bệnh viện – điều này đã trở thành một thói quen trong quan hệ của cả bệnh nhân lẫn người cung ứng dịch vụ, tuy hiện nay có hạn chế phần nào so với mấy năm trước, nhưng không phải là không còn). Chính vì vậy khoản tiền để người dân chi cho các dịch vụ CSSK đã trở thành gánh nặng trong chi tiêu của họ, nhất là người nghèo. Khoản chi phí này làm cho họ không có khả năng trang trải ngay mà phải có được bằng cách vay nợ. Đó là lý do vì sao người ta coi chi trả trong CSSK là một nguyên nhân hay dẫn đến nghèo đói. Để đánh giá việc chi trả cho các dịch vụ y tế của một nước ảnh hưởng như thế nào đến việc gây ra sự nghèo đói ở nước ấy, người ta dùng một số chỉ số như chỉ số Impoor, chỉ số CATA. Chỉ số Impoor phản ánh tỷ lệ hộ gia đình không nghèo được điều tra sau khi trải qua khám chữa bệnh thì trở nên nghèo, còn chỉ số CATA phản ánh tỷ lệ hộ gia đình ( cả nghèo lẫn không nghèo) được điều tra rơi vào tình trạng CATA sau khi trải qua khám chữa bệnh ( tình trạng CATA là tình trạng mà chi trả bằng tiền túi từ hộ gia đình cho khám chữa bệnh bằng hoặc lớn hơn 40% chi tiêu ngoài lương thực của hộ gia đình.)[5]

(còn tiếp)