2. Những nội dung chính của cơ chế tài chính y tế:

2.1. Nguốn huy động tài chính cho CSSK: Nhìn chung tất cả các nước đều huy động các nguồn tài chính sau đây cho y tế[1]:

- Ngân sách nhà nước: chủ yếu lấy từ thuế để chi cho y tế, ngoài ra nhà nước có thể có các nguồn khác như tập hợp viện trợ của các tổ chức quốc tế các nước giàu có và vay vốn với lãi xuất ưu đãi từ các ngân hàng quốc tế, các nước giàu có.

- BHYT với các hình thức BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

- Viện phí hay còn gọi là chi trả từ túi người bệnh (Pocket money).

Có hai điều quan trọng cần nhận thức về nguồn tài chính cho y tế:

Một là: tính chất của mỗi nguồn xét dưới giác độ công bằng trong CSSK.

 Nếu xét các nguồn tài chính cho y tế dưới các giác độ “Công bằng”, “Cộng đồng”, “ Giảm nghèo đói” và “ An sinh xã hội” thì nguồn ngân sách nhà nước thông qua thuế có tính ưu việt nhất trong các nguồn ngân sách cho y tế. Đó là giải pháp tốt nhất trong việc chia sẻ những khó khăn về tài chính để chăm sóc sức khoẻ giữa người giàu với người nghèo, giữa vùng giàu với vùng nghèo, giữa người đang độ tuổi lao động với trẻ em và người già, giữa người khoẻ với người rủi ro về sức khoẻ. Do nằm trong sự điều hành trực tiếp của nhà nước nên sự điều chuyển từ vùng này sang vùng khác cũng như từ việc dùng để phục vụ tầng lớp này sang tầng lớp khác dễ dàng hơn khi so với các nguồn tài chính khác dành cho y tế.
Tại nhiều nước, nhằm mục đích an dân, chính phủ đã coi việc sử dụng một khoản đáng kể ngân sách của mình vào mục đích y tế là một chính sách ưu tiên. Tiếp theo ngân sách nhà nước, BHYT bắt buộc là chương trình BHYT trong đó mức phí đóng bảo hiểm được tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động, trong khi quyền lợi khám chữa bệnh được hưởng không theo mức phí đóng góp mà theo nhu cầu khám chữa bệnh. BHYT bắt buộc cũng có điểm ưu việt là thể hiện tính chia sẻ cao trong cộng đồng, nhưng lại chỉ giới hạn trong nhóm những người tham gia bảo hiểm (không thể dễ dàng đem BHYT chi cho những đối tượng không tham gia BHYT).
 Để khắc phục nhược điểm này của BHYT, chính phủ nhiều nước trong đó có Việt Nam đã dùng ngân sách nhà nước để mua BHYT cho người nghèo và những người thuộc diện chính sách cần hỗ trợ (đồng bào dân tộc thiểu số khó khăn, những xã nghèo...) hoặc mua một phần BHYT bắt buộc cho những công chức hưởng lương nhà nước. Điều này có nghĩa là nhà nước chuyển hình thức phân bổ ngân sách trực tiếp cho các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế sang chi trực tiếp cho người thụ hưởng dịch vụ y tế. Ngoài hình thức BHYT bắt buộc, còn có hình thức BHYT tự nguyện. Đó là chương trình mà mức phí đóng góp được xác định theo xác xuất rủi ro mắc bệnh của người hay nhóm người tham gia BHYT.
Ở các nước khác thì BHYT tự nguyện mang tính vì lợi nhuận và không do nhà nuớc đứng ra tổ chức nên còn đuợc gọi là BHYT thương mại hay BHYT tư nhân. Ở nước ta BHYT tự nguyện đuợc hiểu là loại chương trình phi lợi nhuận với phí đóng góp đồng mức cho từng nhóm đối tượng ở từng khu vực và do BHXH Việt Nam đứng ra tổ chức[2].
Tính chất chia sẻ trong cộng đồng của BHYT bắt buộc sẽ cao hơn BHYT tự nguyện vì trong BHYT bắt buộc người tham gia đóng bảo hiểm theo phần trăm thu nhập trong khi ở bảo hiểm tự nguyện mọi người đều có mức đóng như nhau. Ngoài khái niệm BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện còn có khái niệm BHYT toàn dân, nói lên mức độ dân chúng tham gia BHYT cả bắt buộc lẫn tự nguyện.
Trong khi ngân sách nhà nước và BHYT là nguồn tài chính dành cho y tế mang tính chia sẻ cao trong cộng đồng thì viện phí được xem như món tiền của người bệnh tự chi trả trực tiếp cho các cơ sở y tế sau khi “mua” các dịch vụ y tế . Khoản tiền này thường là lớn, vượt quá khả năng chi trả của các hộ gia đình nghèo, nên sau khi chi trả như vậy, người nghèo thường sẽ nghèo hơn, và người thuộc tầng lớp trung lưu sẽ nhiều khả năng rơi xuống tầng lớp nghèo.
Tuy vậy khi xét dưới góc độ vận hành bệnh viện khi không có đủ vốn từ hai nguồn ngân sách nhà nước và BHYT cung cấp hay cung cấp một cách chậm chạp và cơ chế thanh quyết toán phiền toái thì viện phí là một giải pháp “tình thế” để có “kịp thu bù chi” và tháo gỡ những khó khăn về thiếu vốn. Viện phí cũng làm cho người bệnh nếu có tiền thì dễ chọn nơi cung cấp dịch vụ hơn. Thoáng nhìn thì thấy hình như là viện phí sẽ làm cho khám chữa bệnh “thông thoáng” hơn . Nhưng nếu phân tích dưới góc độ công bằng trong CSSK thì viện phí là giải pháp nguồn thu dễ mang lại nghèo đói và mất công bằng nhất.[3] Vì vậy viện phí được ví như “ bẫy nghèo đói”[4]

Xét về khía cạnh “sở hữu”, thì hai nguồn ngân sách nhà nước và BHYT mang tính công hữu. Vì vậy người ta hay xếp chung vào trong một nhóm là ngân sách công. Trái lại, viện phí là khoản ngân sách do bệnh nhân tự chi trả trực tiếp, nên được coi là ngân sách tư.

Hai là: Tỷ trọng giữa ngân sách công và ngân sách tư. Tỷ lệ giữa ngân sách công và ngân sách tư trong tổng chi xã hội cho y tế của một nước được người ta rất quan tâm vì nó phản ánh xem nền y tế nước đó có xu thế tài chính như thế nào để đảm bảo công bằng.

Theo Tổ chức y tế thế giới, nếu ngân sách tư chiếm trên 50% tổng chi xã hội y tế thì nền y tế đó có xu thế đi đến cực kỳ mất công bằng[5]. Những hậu quả sau đây của nền y tế được cảnh báo khi ngân sách tư chiếm trên 50% tổng chi tiêu y tế của một quốc gia[6]:

• Nền y tế cực kỳ không công bằng

• Khác biệt lớn giữa các nhóm dân cư

• Mức đầu tư vào sức khoẻ thấp

• Khác biệt lớn trong khả năng tiếp cận và chất lượng

• Tiếp cận tài chính và dịch vụ rất hạn chế với người nghèo

• Thiếu cơ chế hạ tầng

• BHYT kém phát triển

• Kích cầu cao từ phía cung cấp dịch vụ (provider induced demand)

• Quản lý kém các nguồn lực

• Thiếu mạng lưới an sinh xã hội

• Nghèo đói tăng

Cần nhớ rằng cách tổ chức cơ chế tài chính công ( gồm ngân sách nhà nước và BHYT) hay cơ chế tài chính tư ( viện phí) sẽ ảnh hưởng đến định hướng “Công bằng” trong CSSK còn hơn cả cách tổ chức công lập hay tư nhân trong một hệ thống y tế. Nếu áp dụng cơ chế tài chính công ngay trong các bệnh viện tư nhân thì nền y tế vẫn giữ được công bằng, trái lại nếu chỉ thực hiện cơ chế tài chính tư thì dù cho tất cả các bệnh viện là của công nhưng chưa chắc đã có công bằng, vì những bệnh viện ấy sẽ hoạt động như một bệnh viện tư trá hình.Bảng dưới đây thể hiện điều đó:

2.2.Cách phân bổ nguồn tài chính.

Ngoài việc huy động nguồn tài chính dành cho y tế, thì cách phân bổ tài chính cũng sẽ ảnh hưởng rõ rệt đến việc có thực hiện được định hướng công bằng trong CSSK hay không. Theo lý thuyết có ba cách phân bổ:

Một là: Phân bổ theo nhu cầu (need).

Nhu cầu CSSK được xác định chủ yếu dựa vào tình hình và chỉ tiêu về sức khoẻ - bệnh tật, điều kiện sống. Nếu tiêu chí xác định nhu cầu là như vậy thì vùng nghèo sẽ có nhu cầu cao hơn vùng giàu và vùng nghèo cần nguồn tài chính dành cho y tế cao hơn so với vùng giàu. Phân bổ theo nhu cầu được xem như cách phân bổ mang lại công bằng cao nhất trong các cách phân bổ. Tuy nhiên, việc đưa ra các tiêu chí một cách chính xác để xác định nhu cầu về CSSK của một vùng dân cư nhất định cũng không phải lúc nào cũng dễ dàng được chấp nhận.

Hai là: Phân bổ theo số dân.
 
Dân số của một vùng được xác định qua các cuộc điều tra dân số của nhà nước tổ chức. Dựa vào số dân mà phân bổ tài chính cho y tế là cách làm dễ nhất, nhưng vùng đông dân (thành thị) lại chưa chắc là vùng nghèo mà phần đông vùng nghèo lại là vùng miền núi, thưa dân. Điều này đã thể hiện rõ nét ở nước ta ngay từ những năm thập kỷ 90 của thế kỷ trước. Nếu coi thu nhập bình quân đầu người của vùng núi phía Bắc Việt Nam là 100, thì thu nhập bình quân đầu người ở vùng đồng bằng sông Hồng là 128 và vùng Đông Nam Bộ là 217[7]. Sự liên quan chặt chẽ giữa sự chênh lệch thu nhập đầu người của các vùng với nguy cơ cao hơn về tình trạng sức khoẻ kém được thể hiện ở tỷ lệ mắc hầu hết các bệnh ở vùng nghèo cao hơn vùng khá hơn. Do đó nếu phân bổ ngân sách dành cho y tế theo đầu dân thì vùng đông dân lại là vùng khá giả hơn và bao giờ cũng được ngân sách lớn hơn nhiều lần so với vùng ít dân thường là vùng nghèo.

Ba là: Phân bổ theo yêu cầu.
 
Yêu cầu các dịch vụ CSSK của người dân một vùng lại phụ thuộc chủ yếu vào khả năng chi trả (mức độ giàu có). Vùng nào người dân có khả năng chi trả cao thì yêu cầu các dịch vụ CSSK cao nhưng chưa chắc nhu cầu CSSK do tình hình bệnh tật thực sự tạo ra đã cao, ngược lại vùng nào người dân có khả năng chi trả thấp thì yêu cầu các dịch vụ CSSK lại thấp trong khi bệnh tật liên quan với nghèo đói làm cho nhu cầu thực sự cao. Yêu cầu cao chưa chắc đã là do nhu cầu cao: yêu cầu sử dụng các dịch vụ đắt tiền như CT scaner, cộng hưởng từ, tạo hình thẩm mỹ ... ở vùng giàu sẽ cao hơn vùng nghèo và không biểu hiện nhu cầu do bệnh tật thực sự tạo ra. Bởi vậy nếu phân bổ ngân sách dành cho CSSK theo yêu cầu thì đó là cách làm dẫn đến mất công bằng.

2.3. Mối quan hệ giữa giá thành và giá trong cơ chế tài chính y tế.

Trong cơ chế thị trường, CSSK được cung ứng dưới dạng các dịch vụ. Tuy sức khoẻ không thể xem như hàng hoá đơn thuần mà phải là loại hàng hoá đặc biệt. Nhưng cung ứng dịch vụ CSSK cũng đòi hỏi phải hoạch toán, cân bằng thu chi. Không thể nghĩ đơn giản là cứ giao nhiệm vụ cho ngành y tế và ra lệnh bắt buộc ngành y tế phải phục vụ đầy đủ và có chất lượng cao mà không tính đến cân bằng thu chi. Trong nền kinh tế vận hành theo cơ chế bao cấp triệt để và kế hoạch hoá tập trung, chúng ta đã quen với việc ra lệnh yêu cầu ngành y tế phải phục vụ với tinh thần và chất lượng cao nhất trong khi ngành y tế không phải lo nguồn tài chính mà được nhà nước bao cấp từ A đến Z, việc hạch toán không được đặt ra cho bất kỳ một trường hợp bệnh nào, công tác y tế không mang tính chất dịch vụ có điều kiện về tài chính.
 Ngày nay tình hình đã khác hẳn: CCSK được cung cấp dưới dạng dịch vụ, nguồn tài chính dành cho y tế không còn được bao cấp. Vì vậy ngành y tế phải thực hiện “thu đủ chi” dựa trên cân đối giữa “giá thành” và “giá” . Ở đây có ba khái niệm: Giá thành, giá và cách thu theo giá, tuy liên quan với nhau nhưng cũng cần phân biệt. Giá thành (cost) của dịch vụ là tổng chi phí cho đầu vào mà đơn vị cung ứng dịch vụ phải bỏ ra để thực hiện dịch vụ đó. Khi tính chi phí để xác định giá thành trong y tế, người ta chỉ thường chú ý nhiều đến xác định chi phí đầu vào ( giá thành) cho các dịch vụ mang tính thuần túy y tế ( phục vụ trực tiếp cho việc khám chữa bệnh hay y tế dự phòng ), mà ít khi nói tới chi phí đầu vào cho các khoản ngoài y tế (ăn uống ngoại trừ chế độ ăn bệnh lý, đi lại, phục vụ của người nhà…).
Tuy vậy, việc xác định chi phí đầu vào cho dịch vụ thuần túy y tế cũng rất khó khăn do có nhiều loại hoạt động cấu thành trong một gói dịch vụ, có hoạt động cấu thành dễ xác định chi phí đầu vào như thuốc, dịch truyền, vật tư tiêu hao, ….nhưng cũng có hoạt động cấu thành rất khó xác định chi phí đầu vào như công lao động ( bao gồm cả chất xám lẫn lao động cơ bắp ), khấu hao trang thiết bị, nhà cửa….. Có nhiều cách để xác định giá thành đầu vào [8]. Cách đơn giản nhất là xác định giá thành theo cách tính chi phí đầu vào từng hoạt động cấu thành nhỏ trong gói dịch vụ (từng loại xét nghiệm, từng loại chẩn đoán hình ảnh, cuộc mổ ….) rồi định giá ngay của từng hoạt động cấu thành. Gói dịch vụ mà bệnh nhân sử dụng có bao nhiêu hoạt động cấu thành thì giá của gói dịch vụ đó là tổng giá của bấy nhiêu hoạt động cấu thành.
Cũng có thể tính giá thành cho cả một gói dịch vụ rồi mới xác định giá của gói dịch vụ đó. Gần đây nhiều nước xác định giá thành của các nhóm bệnh ( DRG: diagnosis related groups). Sự phân nhóm dựa vào danh mục bệnh của Tổ chức Y tế Thế giới CD10.
Ở Mỹ người ta xác định chi phí cho 470 nhóm chẩn đoán [9]. Việc xác định giá thành rất quan trọng ở chỗ: trước hết nó là chỗ dựa cho xác định giá, chỉ sau khi xác định giá thành thì mới quy giá cho các dịch vụ. Hơn thế đó cũng là căn cứ kinh tế để so sánh và yêu cầu đơn vị cung ứng dịch vụ thực hiện đúng chất lượng của dịch vụ( không phải là cứ chi phí cao thì chất lượng mới cao nhưng khi đã tính đúng và đủ giá thành thì đơn vị cung ứng dịch vụ phải luôn có nghĩa vụ đảm bảo chất lượng dịch vụ và người bệnh có căn cứ để yêu cầu đơn vị cung ứng dịch vụ phải thực hiện dịch vụ có chất lượng).
Không thể có dịch vụ y tế có chất lượng mà lại không tính toán đủ giá thành hoặc cắt xén giá thành khi hạch toán. Ngoài ra có xác định được giá thành các dịch vụ y tế thì mới có cơ sở để dự tính tổng chi xã hội cho y tế và lập kế hoạch của các nguồn thu. Giá hay giá cả là khoản tiền mà đơn vị cung ứng dịch vụ công bố để người sử dụng dịch vụ phải chi phí cho đơn vị đó khi sử dụng dịch vụ . Việc định giá phải đảm bảo nguyên tắc chí ít cũng thu đủ chi phí đầu vào đã bỏ ra . Tại các cơ sở y tế công lập và kể cả y tế tư không vì mục đích lợi nhuận , sự chênh lệch giữa giá với giá thành không ở mức cao. Ngoài ra việc định giá còn phụ thuộc vào quan hệ cung – cầu trong từng thời điểm. Có khi giá được xác định thấp hơn giá thành với mục đích khuyến mãi.
Trong chính sách tài chính y tế, càng tiến đến áp dụng chế độ một giá với mỗi loại dịch vụ cho tất cả các đối tượng thì càng tốt ( có như vậy thì mới có dịch vụ với chất lượng ngang nhau cho các đối tượng khác nhau). Không giống với các loại dịch vụ khác, do tính chất nhân đạo của y tế, hầu như đối với các gói dịch vụ thuần túy y tế và liên quan đến sinh mạng ( dịch vụ y tế thiết yếu), không nên (và nếu xét trên phương diện đạo đức thì không thể) phân chia thành “gói dịch vụ rẻ tiền” dành cho người nghèo và “gói dịch vụ đắt tiền” dành cho người giàu.
Việc đặt giá và việc thu theo giá lại là hai việc khác nhau nhưng liên quan với nhau chặt chẽ. Tùy theo đối tượng và mục tiêu an sinh xã hội, bệnh nhân có thể chỉ trả trực tiếp cho đơn vị cung ứng dịch vụ một phần của giá, thậm chí không trả chút nào ( các đối tượng hưởng chính sách xã hội ). Trong trường hợp này, các cơ quan an sinh xã hội (như BHYT, quỹ từ thiện hay nhà nước thông qua mua BHYT cho người dân) phải thay bệnh nhân bù đắp chi phí cho cơ sở cung ứng để có đủ giá thành. Có như vậy thì mới tiến đến một nền y tế giảm dần sự khác biệt về chất lượng trong khám chữa bệnh giữa người giàu và người nghèo và công bằng bền vững. Nguyên tắc này cũng làm cho ngành y tế dễ thực hiện tự chủ, công khai , minh bạch trong tài chính và tránh những tiếng tăm xấu do có cách biệt trong đối xử y tế với các đối tượng khác nhau trong xã hội. Không nên giao cho cơ sở cung ứng dịch vụ việc tự quyết định thu của ai cao hay thấp để lấy tiển của người đã thu cao bù cho người kia vì đã thu của họ thấp, việc ấy nên làm thông qua nguyên tắc của BHYT bắt buộc toàn dân: mức đóng BHYT theo thu nhập, nhưng hưởng dịch vụ không theo mức đóng mà theo nhu cầu bệnh tật. .

2.4. Mối quan hệ giữa sự chỉ đạo tài chính tập trung và tự chủ tài chính.

Quá trình tự chủ trong đó có tự chủ về tài chính được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới cùng với xu thế đổi mới quản lý khu vực công diễn ra vào đầu những năm 80 của thế kỷ trước. Cho đến nay vẫn chưa có một khái niệm rõ ràng về tự chủ trong các cơ sở y tế công, mỗi nước đang mày mò tìm một cách đi tối ưu và phù hợp nhất với nước mình. Đối với nhưng cở sở y tế tư nhân, hoạt động tài chính diễn ra theo kiểu tự chủ. Còn đối với các cơ sở y tế công lập, nếu áp dụng cách quản lý tài chính như thời kỳ bao cấp thì không tránh khỏi sự trì trệ trong quản lý và sử dụng ngân sách không có hiệu quả. Để khắc phục những trì trệ này, người ta đã đưa những cải tiến trong quản lý theo hướng phân cấp quản lý để người quản lý được tự chủ hơn trong tạo và sử dụng nguồn vốn.
 Ban đầu chỉ đề cập đến tự chủ tài chính vì tính cấp thiết của việc tìm nguồn vốn cho các hoạt động và tự chủ tài chính cũng ở mức quản lý thống nhất nguồn thu, khuyến khích tăng thu, đảm bảo trang trải kinh phí hoạt động, tăng thu nhập cho người lao động [10]. Sau đó tự chủ tài chính được nâng cao theo hướng phát huy tối đa tự chủ: hoàn toàn được chủ động về nguồn thu tài chính, được khuyến khích chuyển sang loại hình doanh nghiệp, tự chủ trong việc trích lập các quỹ (quỹ phát triển sự nghiệp, quỹ phúc lợi, quỹ khen thưởng...) được phép sử dụng tài sản để liên doanh liên kết... hoặc góp vốn liên doanh với các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước đầu tư xây dựng, mua sắm máy móc thiết bị phục vụ hoạt động dịch vụ [11].
Tự chủ tài chính còn được đi kèm với tụa chủ về biên chế lao động và bộ máy.Việc phân cấp quản lý và trao quyền tự chủ cho các đơn vị y tế công lập được nhiều người kỳ vọng là một phép màu để thay đổi bộ mặt trì trệ của y tế công theo kiểu bao cấp và hành chính hóa, mang lại hiệu quả cao trong hoạt động, tiết kiệm chi phí, tăng nguồn thu từ các dịch vụ, tăng tính sẵn có của dịch vụ, làm cho người sử dụng dịch vụ có nhiều khả năng lựa chọn dịch vụ. Nhưng những điều này chỉ diễn ra một khi năng lực quản lý được nâng cao, tăng cường trách nhiệm giải trình và nâng cao tính minh bạch tài chính, thường xuyên có cơ chế kiểm tra và thanh tra thích hợp. Nếu không có những điều kiện này đi cùng thì rất nhiều khả năng tự chủ sẽ làm cho xuất hiện rào cản với người nghèo trong tiếp cận các dịch vụ y tế và làm tăng nguy cơ mất công bằng trong CSSK.

2.5.Các giải pháp để CSSK cho người nghèo.

Điều này không cần đặt ra trong cơ chế tài chính y tế của thời kỳ bao cấp triệt để vì không có phân biệt giàu nghèo. Nay trong kinh tế vận hành theo cơ chế thị trường tuy có định hướng xã hội chủ nghĩa, nhưng phân cách giàu nghèo ngày càng rõ rệt. Tỷ lệ ốm đau ở nhóm 20% hộ nghèo thường cao hơn ở nhóm 20% hộ giàu ( ví dụ: tỷ lệ thấp cân và tỷ lệ còi cọc của trẻ em dưới 5 tuổi trong nhóm 20% hộ nghèo tương ứng là 34,2 và 34,9% , trong khi những tỷ lệ này ở nhóm 20% hộ giàu là 12,7 và 9,0%; tỷ lệ hộ có người tàn tật trong nhóm 20% hộ nghèo là 18%, còn ở nhóm 20% hộ giàu là 8% [12]). Như vậy là nhu cầu CSSK của người nghèo lớn hơn người giàu.
 Để tạo ra an sinh xã hội và thực hiện được công bằng, nhân đạo trong y tế, người ta không thể quên vấn đề này.Ngoải ra người giàu cần biết rằng sức khỏe của người nghèo cũng sẽ ảnh hưởng đến họ vì cùng sống trong cộng đồng( việc người nghèo dễ nhiễm các bệnh nhiễm trùng làm cho dịch bệnh dễ phát sinh và từ đó mà người giàu cũng bị ảnh hưởng ).
Do đó CSSK cho người nghèo không chỉ là vấn đề nhân đạo mà còn thiết thân với sức khỏe người giàu.Người nghèo không có khả năng tự lo nguồn tài chính để CSSK cho bản thân họ , do đó nội dung quan trọng nhất trong các chính sách CSSK cho người nghèo là lo nguồn tài chính để hỗ trợ họ. Cách thức chủ yếu trong việc lo nguồn tài chính để CSSK cho người nghèo là xã hội huy động sự san sẻ tài chính từ giàu sang nghèo ( người giàu sang người nghèo và vùng giàu sang vùng nghèo).
Như trên đã trình bày, ngân sách nhà nước trong y tế là một nguồn chính để chi cho người nghèo ( chủ yếu lấy từ thuế trong đó có thuế thu nhập và nhà nước chủ động trong việc phân bổ ngân sách ). Nhà nước sử dụng ngân sách này để mua hoặc hỗ trợ việc mua BHYT cho người nghèo hay xây dựng các cơ sở y tế tại vùng nghèo để người nghèo dễ tiếp cận với các dịch vụ y tế. Ngoài ngân sách nhà nước, thì BHYT bắt buộc toàn dân cũng là một giải pháp lý tưởng.
Do đóng theo thu nhập, nhưng hưởng các dịch vụ y tế không theo mức đóng mà theo nhu cầu bệnh tật, nên đây cũng là một cách dễ chia sẻ giữa giàu và nghèo. Ngoài ra còn có thể kêu gọi sự chia sẻ cho người nghèo thông qua việc lập các quỹ và hoạt động từ thiện, kể cả việc thành lập các cơ sở khám chữa bệnh từ thiện hay cơ sở khám chữa bệnh không vì lợi nhuận. Ngoài việc lo nguồn tài chính và phân bổ tài chính trực tiếp cho CSSK người nghèo còn phải lo tổ chức để việc khám chữa bệnh cho người nghèo có hiệu quả, lo hỗ trợ người nghèo khoản tài chính đi lại và ăn ở khi xa nhà.
Nhìn chung vấn đề CSSK người nghèo phải được đặt đúng tầm quan trọng của nó và trong một chính sách tổng thể, đồng bộ ở tầm quốc gia và huy động toàn xã hội tham gia mà không thể chỉ giao cho chính các cơ sở cung ứng dịch vụ tự lo như một việc làm từ thiện của ngành y tế. Cách làm thiếu đồng bộ này đã xuất hiện,nhiều khi không thành công mà còn gây ra nhiều tranh cãi. Ví dụ: viêc thành lập các bệnh viện dành riêng cho người nghèo đã làm tăng sự tự mặc cảm của người nghèo, tăng kỳ thị và phân biệt đối xử với người nghèo; việc mua thẻ BHYT cho người nghèo nhưng mệnh giá quá thấp không đủ cho chi phí đầu vào của cơ sở cung ứng dịch vụ ..v..v…
Chừng nào thực hiện được BHYT bắt buộc toàn dân thì mới có khả năng cao trong giải quyết vấn đề CSSK người nghèo. Quá trình tiến đến công bằng CSSK giữa giàu và nghèo là một quá trình tiệm cận không thể đạt ngay một lúc mỹ mãn, nhưng phải lấy đó là mục đích cho một nền y tế nhân đạo và xã hội chủ nghĩa và chính sách ra đời hôm nay phải làm cho biểu hiện công bằng rõ nét hơn ngày hôm qua có nghĩa là sự cách biệt về đối xử y tế giữa giàu và nghèo hôm nay phải giảm hơn ngày hôm qua.

2.6.: Cải cách cơ chế tài chính y tế phải gắn liền với cải cách thu nhập cho nhân lực y tế.

Xét dưới góc độ y tế phục vụ con người thì con người là mục tiêu phục vụ của ngành y tế, nhưng xét dưới góc độ xây dựng và phát triển y tế thì cán bộ và nhân viên y tế (hay gọi chung là nhân lực y tế) không những là mục tiêu phục vụ của ngành y tế mà còn là chủ thể xây dựng và phát triển y tế. Đó là vốn quan trọng nhất để xây dựng và phát triển y tế. Vì vậy đầu tư cho nhân lực y tế là đầu tư cho phát triển y tế. Nhân lực y tế ở đây được hiểu là mọi loại hình cán bộ và nhân viên phục vụ trong ngành y tế từ người quản lý, hoạch định chính sách, đến những người y công và nhân viên phục vụ gián tiếp trong ngành.
Cần nhận thức đúng những đặc thù trong nghề nghiệp y tế: luôn đòi hỏi trách nhiệm cao vì liên quan đến tính mạng con người và diễn ra khẩn trương , môi trường lao động có tính chất độc hại cao và dễ nhiễm bệnh nguy hiểm, tiếp xúc và phục vụ rất nhiều đối tượng, thời gian đào tạo hành nghề dài hơn các nghề khác…… Có các hình thức như sau để cải thiện thu nhập của nhân lực y tế: (i)Tăng thu nhập lương: có bậc lương khởi điểm và tăng lương định kỳ một cách ưu đãi , có chính sách phụ cấp đặc thù nghề nghiệp cho nhân lực y tế ( phụ cấp nghề nghiệp, phụ cấp độc hại, phụ cấp trực, phụ cấp phẫu thuật…. ; (ii)tạo thuận lợi cho thu nhập ngoài lương bằng hành nghề y tế: cho thầy thuốc được làm tư ngoài giờ hành chính hoặc làm thêm tại các cơ sở y tế tư nhân, mở thêm các khu dịch vụ theo yêu cầu tại các cơ sở y tế công lập hay thành lập các khu bán công, huy động vốn của cán bộ nhân viên để mua sắm trang thiết bị và chia nhau lãi xuất…..
Những hình thức thu nhập ngoài lương này đều đã được thử nghiệm ở các nước khác nhau, tuy mang lại một số yếu tố tích cực như khuyến khích lao động, khuyến khích trình độ cao nhưng tạo ra không ít bất lợi về quản lý: công tư không rõ rệt sẽ dẫn đến lợi dụng trang thiết bị và cơ sở hạ tầng công để làm lợi cho tư nhân, gây ra mất đoàn kết nội bộ. Vì vậy chúng ta mới hiểu vì sao ở một số nước chính phủ phải thực hiện những chính sách đặc biệt về thu nhập lương cho nhân lực y tế ( lương trung bình của Bác sỹ ở Hàn Quốc là 6000 Đôla Mỹ/tháng, trong khi lương của cán bộ đại học khác chỉ là 2500Đôla Mỹ/tháng; ở Singapo lương trung bình bác sỹ là 5000 Đôla Mỹ /tháng so với 3500Đôla Mỹ/tháng của các ngành khác [13] ) và có những nước khi đã phát lương cao thì quy định những ai làm việc trong khu vực y tế công thì không được phép hành nghề y tế tư .