3. Tình hình tài chính y tế của Việt Nam và phương hướng tới.

3.1.Tình hình tài chính y tế ở Việt Nam.

a- Ngân sách nhà nước dành cho y tế: Không thể phủ nhận một điều là mặc dù nước ta còn nghèo, nhưng Đảng và Chính phủ đã dành một khoản ngân sách đáng kể dùng cho CSSK nhân dân thông qua nguồn chi thường xuyên và nguồn đầu tư mỗi năm một tăng theo số lượng tuyệt đối. Nghị quyết đại hội Đảng lần thứ X đã ghi rõ: “Tăng đầu tư của nhà nước và tạo sự chuyển biến mạnh mẽ trong việc nâng cấp mạng lưới y tế cơ sở và hệ thống y tế “.
Nghị quyết 46/NQ-TW của Bộ Chính trị ban hành ngày 23 tháng 2 năm 2005 đã chỉ rõ:”Đổi mới và hoàn thiện chính sách tài chính y tế theo hướng tăng nhanh tỷ trọng các nguồn tài chính công (bao gồm ngân sách nhà nước và BHYT), giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh”[1].Gần đây, Quốc hội khoá XII đã có Nghị quyết 18/2008/NQ-QH12 ban hành ngày 03 tháng 6 năm 2008 quy định rõ ràng là: “tăng tỷ lệ chi ngân sách hàng năm cho sự nghiệp y tế, bảo đảm tốc độ tăng chi cho y tế cao hơn tốc độ tăng chi bình quân chung của ngân sách nhà nước”[2]. Chính phủ đã có nhiều quyết sách để huy động ngân sách từ các nguồn khác nhau kể cả vay vốn, trái phiếu.... để tăng đầu tư cho y tế.
Đảng và Nhà nước đã có những chính sách ưu tiên phân bổ ngân sách nhà nước cho các vùng khó khăn và y học dự phòng: định mức phân bổ theo đầu dân ở miền núi, vùng sâu, vùng có đồng bào dân tộc sinh sống ở đồng bằng là 1,7, vùng cao và hải đảo là 2,4 so với đô thị. Theo Nghị quyết 18/2002/QH12 thì “dành ít nhất 30% ngân sách y tế cho y tế dự phòng”. Đảng và Nhà nước đã dành một khoản ngân sách nhà nước để hỗ trợ trực tiếp cho các đối tượng chính sách xã hội trong CSSK: hơn 15 triệu người nghèo đã được Nhà nước cấp tiền mua BHYT ( chiếm 43,4% số người có thẻ BHYT), với mệnh giá tăng từ 80.000đ/năm/người lên 130.000đ/năm/người năm 2008 và trợ cấp 50% mệnh giá BHYT tự nguyện với người cận nghèo.
Các nghị định về tự chủ tài chính trong các đơn vị sự nghiệp công đã góp phần tháo gỡ những trì trệ trong quản lý và nâng cao hiệu quả đầu tư từ ngân sách nhà nước. Do có nhưng chủ trương và chính sách như vậy nên việc đầu tư ngân sách nhà nước cho y tế đã đạt được các kết quả sau: (i)Ngân sách nhà nước cấp cho y tế ngày một tăng (2002: 6.291.846 triệu đồng, 2003: 7.715.637 triệu đồng, 2004: 7.957.090 triệu đồng, 2005: 9.081.086 triệu đồng, 2006: 13.624.074 triệu đồng). Mức tăng trung bình hàng năm trong giai đoạn 2002-2006 là 22%. (ii) sự phân bổ trong sử dụng ngân sách nhà nước đã cải thiện: ngân sách nhà nước cấp cho y tế trung ương là 36,8% còn lại là cấp cho y tế địa phương; năm 2008 do có thêm trái phiếu nên đã tăng đầu tư cơ bản so với trước. (iii): hiệu quả sử dụng ngân sách nhà nước chi cho y tế đã được nâng cao: việc áp dụng hệ số điều chỉnh cho các vùng miền khó khăn đã mang lại tính công bằng hơn, việc giao quyền tự chủ trong các đơn vị y tế công lập đã làm cho việc sử dụng ngân sách nhà nước vào đúng mục đích hơn, các kết quả của chương trình mục tiêu quốc gia đã làm cho việc sử dụng ngân sách nhà nước phù hợp với nhiệm vụ và đến đúng đối tượng được hưởng.
Tuy vậy việc đầu tư và sử dụng của ngân sách nhà nước cho y tế còn thể hiện những bất cập sau: (i) mức cấp của ngân sách nhà nước cho y tế tăng nhưng chưa đáp ứng được nhu cầu thực tiễn. Tuy số lượng tuyệt đối của ngân sách nhà nước dành cho y tế tăng hàng năm, nhưng các chỉ số so sánh tương đối với tổng chi ngân sách nhà nước hàng năm (vào khoảng 6 - 7%) chưa thể hiện tính ưu tiên của ngân sách nhà nước dành cho lĩnh vực này ( theo Tổ chức Y tế Thế giới để đảm bảo được các dịch vụ y tế thiết yếu cho người dân tại các nước đang phát triển, chi ngân sách nhà nước cho y tế ít nhất phải đạt 10% tổng chi ngân sách nhà nước[3]) ; so với tổng chi toàn xã hội cho y tế thì chưa khi nào ngân sách nhà nước đạt mức 25%.; ngân sách nhà nước chi cho y tế tại Việt Nam vẫn thấp hơn so với mức bình quân chung của các nước có cùng mức thu nhập( chính đây là một lý do quan trọng làm cho ngân sách công cho y tế ở Việt Nam chưa vượt qua 50% tổng chi toàn xã hội cho y tế); mức chi đầu tư phát triển cơ sở hạ tầng và trang thiết bị cho y tế còn thấp so với các ngành khác và so với tổng mức đầu tư phát triển chung của cả nước, vì vậy cơ sở hạ tầng và trang thiết bị còn rất thiếu thốn và không được thay thế.(ii): trong nhiều năm cơ cấu chi ngân sách nhà nước còn chưa tập trung cao cho các lĩnh vực ưu tiên và còn nhiều bất hợp lý về cơ cấu theo lĩnh vực hoạt động, tuyến, vùng địa lý: tỷ lệ ngân sách nhà nước chi cho y tế tại các địa phương rất khác nhau, giao động từ 6% đến 9%, rất ít tỉnh có tỷ lệ bằng hoặc trên 10%; tỷ lệ ngân sách nhà nước ở các địa phương chi cho y tế dự phòng chỉ đạt 21% so với ngân sách nhà nước chi cho y tế, trong khi ở trung ương tỷ lệ này là 38,5%; trong nhiều năm tỷ lệ ngân sách nhà nước chi cho y tế để đầu tư phát triển tập trung cao ở tuyến trung ương ( 46%) và tuyến tỉnh (51%) trong khi ở tuyến y tế cơ sở lại rất thấp; nhìn chung tuyến huyện và tuyến xã chiếm tỷ trọng thấp (18,5% trong tổng ngân sách nhà nước chi cho y tế), vì vậy y tế cơ sở còn rất nhiều khó khăn. (iii) Phân bổ ngân sách theo vùng vẫn có sự khác biệt: mặc dù đã áp dụng hệ số điều chỉnh ưu tiên cho miền núi và vùng khó khăn nhưng thực tế thì người dân tại các vùng này vẫn hưởng thụ sự hỗ trợ từ ngân sách nhà nước ít hơn nhiều so với những vùng có điều kiện kinh tế xã hội khá hơn.
Theo số liệu Tài khoản y tế quốc gia công bố năm 2005 thì mức chi ngân sách nhà nước cho y tế bình quân đầu người ở đồng bằng Sông Hồng là 211.000đ/ người và ở vùng Đông Nam Bộ là 196.000đ/ người, trong khi đó ở đồng bằng Sông Cửu Long là 45.000đ và ở Tây Nguyên là 62.000đ[4]. (iv): Cơ chế quản lý và sử dụng ngân sách nhà nước còn chậm đổi mới: định mức để mua thẻ BHYT cho người nghèo tăng lên vào năm 2008 nhưng vẫn chưa đạt mức bình quân chi phí cho một thẻ BHYT năm 2006 ( 130.000đ/thẻ so với 166.000đ), trong nhiều năm việc khám chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện theo phương thức thực thanh thực chi mà chậm chuyển sang mua BHYT, một số địa phương chưa đảm bảo định mức chi ngân sách nhà nước cho y tế và chủ yếu phân bổ cho điều trị, coi nhẹ y tế dự phòng...định mức phân bổ cho bệnh viện vẫn dựa vào số giường bệnh theo kế hoạch của các loại bệnh viện mà không dựa vào số lượng, chất lượng dịch vụ và các kết quả phản ảnh hoạt động của bệnh viện,...(v): Mô hình quản lý tài chính tại các địa phương không thống nhất : có 4 mô hình quản lý tài chính tại địa phương ( 25 tỉnh thực hiện phân cấp quản lý tài chính y tế triệt để đến UBND huyện và đến tận UBND xã, 14 tỉnh phân cấp quản lý tài chính y tế đến UBND huyện, 8 tỉnh phân cấp quản lý tai chính triệt để đến UBND xã nhưng các đơn vị y tế trực thuộc tuyến tỉnh và tuyến huyện lại do UBND tỉnh cấp, 17 tỉnh thực hiện mô hình quản lý theo ngành từ sở y tế đến trạm y tế xã[5]). Các mô hình quản lý tài chính thiếu thống nhất tại các địa phương đã dẫn đến phân bổ phân tán, sử dung kém hiệu quả ngân sách nhà nước dành cho y tế. (vi) Số liệu về ngân sách nhà nước chi cho y tế thiếu tính chính xác và nhất quán giữa các cơ quan cung cấp khác nhau do chưa thống nhất với nhau về khái niệm, cách tính và cả hệ thống theo dõi.

b- Bảo hiểm y tế : các chủ trương chính sách về BHYT đã không ngừng được hoàn thiện. Thông qua việc ban hành các nghị định 299/HĐBT ngày 15 tháng 8 năm 1992, nghị định 58/1998/NĐ-CP , nghị định 63/2005/CP-NĐ-CP mà hoạt động BHYT đã được tăng cường. Cuối năm 2008 Quốc hội khoá X đã thông qua Lụât BHYT và luật sẽ đuợc thực thi từ ngày 1 tháng 7 năm 2009.
Theo các văn bản pháp luật này, BHYT đã mở rộng dần đối tượng tham gia, quyền lợi, cơ sở khám chữa bệnh kể cả y tế tư nhân, bổ sung phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh, thực hiện chính sách khuyến khích BHYT tự nguyện, tổ chức và quản lý quỹ tập trung thống nhất có sự điều tiết trong phạm vi toàn quốc và tăng cường quản lý nhà nước về BHYT. Nhờ vậy BHYT đã đạt được các kết quả sau: (i):Số người tham gia BHYT ngày một tăng: năm 2005 có 23.013.766, năm 2006 có 36.866.423 và năm 2007 có trên 37.000.000 người tham gia.
Hiện nay số người tham gia BHYT đã chiếm 46% dân số. Năm 2006 tổng số tiền đóng góp vào quỹ BHYT là 4800tỷ đồng trong đó ngân sách nhà nước chi mua BHYT cho người nghèo, các đối tượng ưu đãi xã hội, và người hưởng lương nhà nước chiếm 64,5%, nguồn thu từ các doanh nghiệp ngoài nhà nước chiếm 20% và từ người tham gia BHYT tự nguyện chiếm 15,4%.
BHYT đã tạo ra một nguồn vốn đáng kể cho chi tiêu y tế và đặc biệt bước đầu tạo điều kiện để người nghèo và những người hưởng lương vượt qua được rủi ro về tài chính y tế do phải chi một khoản tiền lớn cho việc khám chữa bệnh.(ii): Quyền lợi của những người tham gia BHYT được mở rộng trong cả khám chữa bệnh, y tế dự phòng và phục hồi chức năng thông qua việc điều chỉnh bổ sung danh mục thuốc, vật tư y tế được thanh toán, bổ sung giá của các dịch vụ kỹ thuật mới, cùng chi trả một số dịch vụ kỹ thuật cao và BHYT tự nguyện được hưởng như BHYT bắt buộc.(iii) : Việc tổ chức khám chữa bệnh theo chế độ BHYT có tiến bộ: hơn 1900 đơn vị y tế công lập và ngoài công lập và hơn 80% trạm y tế xã có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, số lượt người khám, chữa bệnh bằng thẻ BHYT tăng và tần xuất khám chữa bệnh tăng ( 1,6 lần/thẻ đối với ngoại trừ và 0,11 lần/thẻ đối với nội trú). Tuy vậy BHYT còn khá nhiều bất cập và yếu kém. (i):Các chính sách và tổ chưc hệ thống chưa đồng bộ và nhất quán, đặc biệt sự thiếu đồng bộ giữa các chính sách BHYT với chính sách viện phí, thực hiện tự chủ tài chính và tổ chức y tế cơ sở . (ii) Tỷ lệ bao phủ BHYT trong dân số chưa cao, chỉ có 30% doanh nghiệp tư nhân tham gia BHYT, chưa thực hiện phương thức BHYT theo hộ gia đình và mở rộng đến thân nhân của người tham gia BHYT bắt buộc. (iii): BHYT tự nguyện chưa ổn định về đối tượng tham gia và thời gian tham gia (do sự hiểu biết về ý nghĩa của BHYT chưa đầy đủ, khả năng đóng góp của dân còn hạn chế nên chỉ những người ốm và người có nguy cơ cao tham gia). (iv): Mức đóng BHYT còn thấp so với nhu cầu chi phí thực tế (đầu năm 2008 BHYT người nghèo mới đạt 130.000đ/thẻ nhưng chi phí bình quân đầu thẻ năm 2006 đã lên đến 166.000đ/thẻ), sự chênh lệch giữa mức đóng BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện còn cao .
Trong khi mức đóng còn thấp nhưng tình trạng lạm dụng thuốc, lạm dụng xét nghiệm còn phổ biến cùng với hiện tượng trục lợi của một số người tham gia BHYT đã làm cho sự cân đối quỹ gặp nhiều khó khăn (v): nhìn chung BHYT chưa được sự quan tâm chỉ đạo sát sao và hỗ trợ tích cực của các cấp chính quyền, chưa có những chế tài mạnh để ngăn chặn những hành vi của một số doanh nghiệp không nộp đủ BHYT cho công nhân hay người lao động; việc đào tạo cán bộ làm công tác BHYT chưa được chú trọng đúng mức nên đội ngũ cán bộ chưa đáp ứng được yêu cầu của công việc Những yếu kém này làm tăng khả năng mất cân đối quỹ. Theo dự báo của Vụ BHYT, Bộ Y tế năm 2009 BHYT sẽ bội chi khoảng 1500 tỷ đồng.

c- Viện phí: trước “Đổi mới” y tế được nhà nước bao cấp triệt để, do vậy người dân rất ít khi phải bỏ tiền túi ra để chi cho khám chữa bệnh và các hoạt động y tế khác. Bắt đầu từ năm 1989, chính phủ cho phép các cơ sở y tế công lập được thu một phần viện phí theo quyết định 45/QĐ-HĐBT và sau đó được bổ sung và sửa đổi bằng Nghị định 95/NĐ-CP ngày 27 tháng 8 năm 1994 và Nghị định 33/NĐ-CP ngày 25 tháng 5 năm 1995. Việc thu viện phí theo các văn bản pháp luật trên đã góp phần đẩy mạnh thực hiện chủ trương xã hội hoá trong y tế, huy động sự đóng góp của các tầng lớp nhân dân và giảm bớt sự bao cấp tràn lan trong khám chữa bệnh. Nguồn thu viện phí đã góp phần quan trọng trong điều kiện ngân sách nhà nước còn hạn hẹp, về mặt lý thuyết việc thu viện phí tạo điều kiện cho các bệnh viện dành ngân sách nhà nước để khám chữa bệnh miễn phí cho người nghèo và người không có khả năng chi trả. Việc thu viện phí đã khuyến khích các bệnh viện đầu tư, áp dụng khoa học kỹ thuật trong đó có các kỹ thuật cao góp phần làm thay đổi hẳn bộ mặt của bệnh viện. Viện phí làm cho người bệnh nếu có tiền sẽ dễ chọn nơi cung cấp dịch vụ hơn. Tuy nhiên khi đề cập đến những bất cập xuất hiện do thực hiện chính sách viện phí theo các văn bản trên , người ta thấy nổi lên những điểm chính sau:

(i): Việc thu viện phí một phần (chỉ tính thuốc, máu, dịch truyền,một phần chi phí điện nước thông qua tiền ngày giường điều trị nội trú mà chưa thu tiền chi cho vật tư y tế tiêu hao, khấu hao và tiền công lao động...) đã mang lại một ngịch lý là vẫn bao cấp cho người giàu nhiều hơn là người nghèo vì người nghèo không có tiền trả viện phí nên ít sử dụng các dịch vụ công hơn người giàu( theo một điều tra thì so với nhóm 20% người giàu nhất, tỷ lệ sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh trong nhóm 20% nghèo nhất chỉ bằng 1/3 và 61% người sử dụng dịch vụ ở bệnh viện công lại thuộc nhóm 20% giàu nhất và giàu thứ hai[6]).

(ii): Mức thu một số dịch vụ kỹ thuật được tính từ năm 1995 nên không phù hợp với sự trượt giá và sự tăng giá thành (cost) theo thời gian, nhiều dịch vụ mới thu từ 30 – 50% giá thành, một số dịch vụ chưa có giá, việc bổ sung giá các dịch vụ kỹ thuật mới vào các văn bản hướng dẫn không theo kịp với thực tế. Mức thu phí chưa bù đắp các chi phí trực tiếp, chưa thể hiện tái đầu tư và chưa thể hiện sự khác biệt giữa các tuyến và các hạng bệnh viện, chưa kết cấu tiền công lao động. Tất cả những điều này đã làm cho việc thực hiện rất khó khăn trước hết là khó khăn trong hạch toán và đảm bảo chất lượng của khám chữa bệnh, thậm chí có giai đoạn dài xuất hiện những giải pháp chưa phù hợp như sử dụng 35% nguồn thu (sau khi đã trừ tiền thuốc, máu, dịch truyền) để nâng cao phúc lợi cho cán bộ, nhân viên. Trong thực tế nhiều bệnh viện không hào hứng phục vụ với những dịch vụ mà giá quy định thấp so với giá thành, một số bệnh viện thì “xé rào” làm cho giá các dịch vụ y tế trở nên lộn xộn và khó quản lý.

(iii): Việc thu phí tại tuyến xã, phường thị trấn không có quy định, nên không có cơ sở để thanh toán các chi phí cho người bệnh có thẻ BHYT, một mặt không khuyến khích việc khám chữa bệnh tại y tế cơ sở, nhưng mặt khác những nơi không tuân thủ lại sinh ra thu viện phí lộn xộn, thiếu quản lý.

d - Các chính sách tài chính dành cho người nghèo và các đối tượng chính sách xã hội trong CSSK.

Theo chuẩn nghèo được nhà nước công bố theo giai đoạn thì giai đoạn 2000– 2005 nước ta có khoảng 2,8 triệu hộ nghèo chiếm 17,2 tổng số hộ; giai đoạn 2006 – 2010 có khoảng 4,6 triệu hộ nghèo chiếm khoảng 27,3%. Mức giảm tỷ lệ hộ nghèo là 2%/năm, nên dự kiến đến năm 2010 còn khoảng 16 – 17% hộ nghèo. Song song với việc phát triển y tế theo cơ chế thị trường, Đảng và Nhà nước đã luôn luôn quan tâm giải quyết vấn đề CSSK cho người nghèo.
Ngay từ khi áp dụng việc thu một phần viện phí, chúng ta đã xác định ngay người bệnh thuộc diện quá nghèo được miễn nộp viện phí . Theo quy định này thì người quá nghèo không phải lo lắng về chi phí khám chữa bệnh[7] ,[8]. Tuy nhiên khó khăn là ở chỗ việc xác định người nghèo và cấp giấy chứng nhận không chính xác và không kịp thời ( nên đã có lúc người nghèo thật thì không được chứng nhận mà người giàu được chứng nhận là nghèo), nguồn tài chính để miễn phí không có và không được quy định rõ ràng, các bệnh viện phải tự cân đối các nguồn thu để thực hiện chính sách này ( giao việc cho bệnh viện nhưng không giao kinh phí ). Những khó khăn này đã làm cho trong nhiều năm việc thực hiện chính sách miễn , giảm viện phí cho người nghèo rất khác nhau giữa các vùng, miền và các bệnh viện, thậm chí còn mang tính tùy tiện và thả lỏng về quản lý, đẩy gánh nặng chi phí khám chữa bệnh cho người nghèo về ngành y tế tự lo.
Để khắc phục tình trạng trên, việc khám chữa bệnh cho người nghèo đã được bổ sung bằng cách cấp thẻ BHYT với mệnh giá 30.000đ/thẻ/người/năm cho người thuộc diện hộ quá nghèo[9]. Nhưng do nguồn kinh phí chưa được xác định rõ ràng và không đáp ứng được nhu cầu, trong thực hiện cấp phát thẻ còn những khó khăn nên việc thực hiện diễn ra rất chậm (theo con số dự tính thì sẽ có khoảng 4 triệu người được cấp thẻ, nhưng đến năm 2001 mới chỉ có khoảng 1 triệu người được cấp thẻ[10]). Để thúc đẩy và cải tiến vấn đề này, ngày 5 tháng 10 năm 2002, Thủ tướng Chính phủ đã ra Quyết định số 139/QĐ-TTg quy định rõ thêm về đối tượng người được hưởng ( người nghèo trong các hộ nghèo dựa theo chuẩn nghèo, nhân dân các xã có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn, nhân dân các dân tộc thiểu số vùng Tây Nguyên và 6 tỉnh đặc biệt khó khăn của miền núi phía Bắc), việc thành lập quỹ khám chữa bệnh người nghèo ở các địa phương ( với định mức tối thiểu 70.000đ/người trong đó tối thiểu từ 75% lấy từ ngân sách nhà nước) và phương thức sử dụng quỹ ( mua thẻ BHYT với mệnh giá 50.000đ/ thẻ/ người/ năm, thực thanh thực chi cho tuyến xã trở lên và hỗ trợ đột xuất.). Thực hiện quyết định này của Thủ tướng Chính phủ, ngân sách nhà nước dành cho quỹ khám chữa bệnh người nghèo đã được bố trí và tăng lên hàng năm ( 2003: 520 tỷ đồng, năm 2004: 717 tỷ, năm 2005: 751 tỷ, năm 2006: 1450 tỷ[11]). Tiếp theo Chính phủ đã ban hành Nghị định 63/2005/NĐ-CP về điều lệ BHYT trong đó quy định toàn bộ đối tượng nghèo được nhà nước mua thẻ BHYT bắt buộc và được hỗ trợ thêm cho chi phí đi lại hay chuyển tuyến. Một số dự án viện trợ đã hỗ trợ người nghèo cả chi phí đi lại và ăn ở khi đi điều trị.
Ngày 25 tháng 1 năm 2008, Chính phủ ban hành Chỉ thị 04/2008/CT-TTg về việc tăng cường chỉ đạo chương trình giảm nghèo trong đó giao Bộ Y tế chủ trì sửa đổi cơ chế khám chữa bệnh cho người nghèo theo hướng tăng thời gian sử dụng thẻ để tạo điều kiện cho hộ mới thoát nghèo được tiếp tục hưởng chế độ ưu đãi[12].
Ngày 27 tháng 8 năm 2008, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 117/2008/QĐ-TTg quy định nhà nước hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng BHYT cho người cận nghèo ( thu nhập tối đa bằng 130% chuẩn nghèo).
Những chính sách trên đây chứng tỏ Đảng và Nhà nước ta đã quan tâm nhiều đến nguồn tài chính và cơ chế tài chính cho CSSK người nghèo. Số lượng người nghèo được cấp thẻ BHYT tăng lên rõ rệt ( năm 2006 gần 15,2 triệu người), mệnh giá của thẻ BHYT cũng tăng theo năm ( 2006: 60.000đ, 2007: 80.000đ, 2008: 130.000đ , hiện nay là 3% mức lương tối thiểu chung).
Tuy vậy trong vấn đề này còn một số bất cập và yếu kém sau: việc xác định đối tượng thụ hưởng, in và phát thẻ còn chậm ( do in sai, không nhất quán về tên tuổi…) ;chất lượng khám chữa bệnh BHYT chưa cao ( nhất là ở các vùng nghèo và khó khăn, do thiếu trang thiết bị nên không sử dụng hết quỹ BHYT dẫn đến kết dư, tổ chức việc trạm xá xã tham gia khám chữa bệnh BHYT chưa nhất quán ..); nhận thức của người sở hữu thẻ còn nhiều hạn chế do công tác tuyên truyền kém; BHYT mới chỉ hỗ trợ những chi phí trực tiếp mà chưa hỗ trợ được các chi phí gián tiếp nên nguy cơ người nghèo đi vay nợ để trang trải vẫn còn cao.

đ- Vấn đề tự chủ trong các cơ sở y tế công lập

Ở Việt Nam khái niệm tự chủ trong ngành y tế vẫn chưa được làm sáng tỏ thật rõ ràng.Nhưng cùng với việc huy động các nguồn lực tài chính cho y tế,, chúng ta đã thực hiện cơ chế tự chủ cho bệnh viện công từ khi Chính phủ ban hành Nghị định 10/2002/NĐ-CP ngày 16 tháng 1 năm 2002. Theo nghị định này thì các đơn vị y tế công lập được quản lý thống nhất nguồn thu, chủ động trong thu hút vốn bằng khuyến khích tăng thu, tiết kiệm chi, đảm bảo trang trải kinh phí hoạt động, thực hiện tinh giản biên chế và tăng thu nhập cho người lao động trên cơ sở hoàn thành tốt các nhiệm vụ được giao và thực hiện đầy đủ nghĩa vụ với phần ngân sách nhà nước[13].
Thông tư liên bộ số 13/2004 giữa bộ Y tế, bộ Tài chính, bộ Nội vụ đã hướng dẫn chi tiết việc thực hiện cơ chế tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp y tế có thu[14]. Trong quá trình thực hiện, Nghị định 10/2002/NĐ-CP đã xuất hiện một số bất cập do các đơn vị chưa được giao quyền tự chủ về biên chế, lao động và tổ chức bộ máy. Nên ngày 25 tháng 4 năm 2006, Chính phủ đã ban hành Nghị định 43/2006/NĐ-CP để mở rộng phạm vi giao quyền tự chủ , tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy biên chế ,và tài chính đối với tất cả các đơn vị sự nghiệp công lập[15].
Bộ Y tế và bộ Nội vụ đã ban hành thông tư liên tịch số 02/2008/TTLT – BYT-BNV để hướng dẫn các đơn vị y tế công lập thực hiện Nghị định 43/2006/CP. Theo các văn bản này thì các đơn vị y tế công lập được quyền tiếp nhận, bổ nhiệm ngạch, chuyển ngạch, nâng bậc lương đối với viên chức tương đương ngạch bác sỹ chính trở xuống; được quyền quyết định thành lập hay giải thể, tổ chức lại các khoa, phòng và các tổ chức trực thuộc khác trên cơ sở quy hoạch hay phương án đã được cấp trên duyệt. Về phương diện tài chính thì các văn bản này cho phép hoàn toàn được chủ động về nguồn thu tài chính, được khuyến khích chuyển sang loại hình doanh nghiệp, tự chủ trong việc trích lập các quỹ (quỹ phát triển sự nghiệp, quỹ phúc lợi, quỹ khen thưởng...) được phép sử dụng tài sản để liên doanh liên kết... hoặc góp vốn liên doanh với các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước đầu tư xây dựng, mua sắm máy móc thiết bị phục vụ hoạt động dịch vụ phù hợp với chức năng nhiệm vụ của đơn vị theo quy định của pháp luật.
 Tiếp theo, chủ trương chuyển các cơ sở công lập đang hoạt động theo cơ chế sự nghiệp mang tính hành chính bao cấp sang cơ chế tự chủ cung ứng dịch vụ công ích không bao cấp và không nhằm lợi nhuận được xác định tại Nghị quyết số 05/2005/NQ-CP ngày 18 tháng 4 năm 2005 và thông tư số 15/2007/TT-BYT ngày 12 tháng 12 năm 2007. Các văn bản này hướng dẫn thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về sử dụng tài sản để liên doanh, liên kết hoặc góp vốn liên doanh để mua sắm trang thiết bị . Như vậy trải qua các thời kỳ, hành lang pháp lý về tự chủ trong các đơn vị y tế công lập đã được mở rộng hơn, ban đầu chỉ tự chủ tài chính sau đó tự chủ cả về quản lý nhân lực và phát huy tối đa quyền tự chủ

Trong giai đoạn đầu 2002 -2006, việc thực hiện tự chủ trong các đơn vi y tế công lập diễn ra chậm chạp ( đến hết 2005 toàn ngành y tế có 676 đơn vị được giao tự chủ một phần kinh phí trong đó có 10 đơn vị trực thuộc bộ Y tế, 24 đơn vị thuộc bộ, ngành khác và 623 đơn vị thuộc tỉnh quản lý; 18 tỉnh triển khai trong hơn 50% đon vị , 14 tỉnh triển khai dưới 50% đơn vị, nhiều tỉnh mới thí điểm và 6 tỉnh chưa triển khai[16]. Trong giai đoạn thực hiện Nghị định 43/2006NĐ-CP đến nay vấn đề tự chủ đã được triển khai mạnh hơn tại gần 100% các cơ sở y tế công lập từ tuyến huyện trở lên, chỉ còn lại một số rất ít các đơn vi gặp nhiều khó khăn về nguồn thu thì chưa tiến hành.
Hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách toàn diện về tự chủ trong các đơn vị y tế công lập, nhưng xét trên đại thể thì tự chủ tài chính mang lại những điểm lợi sau đây: (i) làm tăng rõ rệt quyền và trách nhiệm của lãnh đạo đơn vị, (ii) có sự thay đổi về bộ máy và sử dụng nhân lực có hiệu quả hơn, (iii) nguồn thu tài chính của các đơn vị tăng đáng kể, (iv) chủ động sử dụng và sử dụng có hiệu quả hơn nguồn tài chính ( giảm chi phí hành chính, tăng mua sắm trang thiết bị rõ rệt), (v) tăng huy động vốn để đầu tư nâng cấp cơ sở vật chất và trang thiết bị, nhất là kỹ thuật cao, (vi) cải thiện quyền lợi của cán bộ, nhân viên, (vii) tăng tính cạnh tranh giữa các đơn vị cung ứng dịch vụ...
Nhưng tự chủ tài chính cũng mang lại những khó khăn thách thức lớn như: (i) làm cho các bệnh viện ở vùng xa và miền núi càng khó khăn hơn vì không tăng được vốn, (ii) việc vận dụng rất khác nhau do hệ thống chính sách chưa đồng bộ, và chưa quan tâm thích đáng đến các chính sách mang tính đặc thù cho loại hình dịch vụ y tế (có nơi thực hiện khoán doanh thu cho từng bộ phận hoặc nộp phí theo tháng hay năm làm cho bệnh viện công lập trở thành bệnh viện tư trá hình), (iii) Xu thế tăng cường đầu tư cơ sở vật chất và trang thiết bị theo yêu cầu hơn là theo nhu cầu dẫn đến nguy cơ chạy theo lợi nhuận, thương mại hoá y tế, đùn đẩy trường hợp khó, coi nhẹ chỉ đạo tuyến, gây ùn tắc quá tải ở các bệnh viện tuyến trên, coi nhẹ y tế công cộng và phòng bệnh, (iv) bệnh nhân trở thành đối tượng để tăng thu: lạm dụng xét nghiệm, lạm dung thuốc, lạm dụng kỹ thuật đắt tiền... phân biệt đối xử với nhóm bệnh nhân không nộp phí trực tiếp làm hạn chế tiếp cận của người nghèo, người sử dụng BHYT, (v) gây chênh lệch lớn về thu nhập và điều kiện làm việc giữa các cơ sở y tế ở các vùng khác nhau làm khó khăn cho nhân lực y tế ở tuyến cơ sở, di chuyển nhân lực y tế từ miền núi về miền xuôi, từ nông thôn ra thành thị, (vi) tính toàn diện và tính hệ thống của dịch vụ y tế bị phá vỡ do không còn phân tuyến kỹ thuật, thoát ly khỏi sự quản lý của nhà nước, sinh ra “bệnh viện kín tách rời cộng đồng”,(vii) quá chú trọng đến việc nâng cao phúc lợi của cán bộ nhân viên y tế dẫn đến một nền “y tế vị thầy thuốc” hơn là một nền “y tế vị bệnh nhân”, suy thoái đạo đức của thày thuốc và có xu thế đặt bệnh nhân lên “bàn cân đồng tiền”, biến bệnh viện công thành “bệnh viện tư trá hình”.

e - Về thu nhập của cán bộ y tế

Về mặt chính sách, việc nâng cao thu nhập cho cán bộ và nhân viên y tế cũng đã được từng bước quan tâm. Ngoài các cải tiến về chế độ lương chung cho cán bộ nhà nước bằng cách tăng dần mức lương cơ bản,Chính phủ đã từng bước cải thiện tiền lương của cán bộ, nhân viên y tế công lập bằng các chính sách phụ cấp ngoài lương: phụ cấp đặc thù nghề nghiệp theo Quyết định 276/2005/QĐ-TTg ngày 23 tháng 01 năm 2006 của Thủ tướng Chính phủ, phụ cấp thường trực chuyên môn và phụ cấp phòng chống dịch theo Quyết định số 155/2003/QĐ-TTg.
Khi bắt đầu đổi mới, để có thêm thu nhập ngoài lương, Nhà nước đã cho phép cán bộ y tế được làm thêm ngoài giờ để thực hiện đa dạng hóa y tế và tăng thu nhập cho bác sỹ. Khi thực hiện việc thu một phần viện phí, chính sách đã cho phép trích một khoản nhất định ( 35% sau khi đã trừ những khoản chi mua thuốc, dịch truyền, vật tư tiêu hao) để dùng làm quỹ phúc lợi cho nhân viên của đơn vị y tế công. Các chính sách về tự chủ đã gắn việc tăng doanh thu với việc thành lập các quỹ ( quỹ phúc lợi, quỹ khen thưởng…) đã phần nào cải thiện thu nhập của cán bộ y tế. Nghị định 10/NĐ-CP và Nghị định 43/NĐ-CP đã quy định số lần mà quỹ lương của các đơn vị cung ứng dịch vụ y tế công được tăng lên tùy theo mức độ tự chủ tài chính mà đơn vị đạt được .
Tuy vậy những chính sách và giải pháp về vấn đề thu nhập của cán bộ y tế nhìn chung còn tản mạn và manh mún và chưa thành một nhóm chính sách tổng thể trong thời gian qua. Mặc dù trong nghị quyết 46/NQ-TW đã có hẳn một quan điểm nói rõ sự đánh giá cao của Đảng đối với nghề nghiệp y tế và cán bộ y tế, nhưng “ nhận thức về các quan điểm và một số giải pháp đã nêu trong Nghị quyết 46/NQ-TW chưa đầy đủ và sâu sắc. Đặc biệt quan điểm thứ năm của Nghị quyết 46/NQ-TW “ Nghề y là một nghề đặc biệt , cần được tuyển chọn, đào tạo, sử dụng và đãi ngộ đặc biệt “ chưa được triển khai thành một nhóm chính sách tổng thể mang tính hệ thống”[17] . Hiện nay thu nhập của cán bộ y tế đứng thứ 17/18 ngành nghề được điều tra, hệ số lương và phụ cấp trung bình còn thấp hơn các ngành khác (tuyến trung ương là 3,3; tuyến tỉnh:2,7; tuyến huyện: 2,54 và tuyến xã: 2,38).[18]

Sau đây là tóm tắt những điểm bất cập chính trong cơ chế tài chính y tế của Việt Nam hiện nay:

-(i)Tổng chi toàn xã hội cho y tế ở Việt Nam chiếm khoảng 6% GDP, như vậy là không thấp so với một số nước trong khu vực. Tổng chi toàn xã hội cho y tế trên đầu dân tăng từ 3 Đôla Mỹ năm 1990 tăng lên 28 Đôla Mỹ năm 2003 và khoảng 46 Đôla Mỹ năm 2008[19]. Nhưng điều đáng quan tâm là tỷ trọng ngân sách tư vẫn chiếm trên 60% và tỷ trọng của ngân sách công chiếm chỉ dưới 40% tổng chi toàn xã hội cho y tế. Đây là một tiêu chí chính cảnh báo sự mất công bằng của CSSK tại Việt Nam và tác động hạn chế của cơ chế chi tiêu tài chính cho CSSK đến xóa đói giảm nghèo.

-(ii)Tỷ trọng của Ngân sách nhà nước dành cho y tế mới chiếm khoảng 6-7% tổng ngân sách chi của nhà nước ( chưa đạt 10% như Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo). Trong những năm gần đây, tỷ trọng của ngân sách nhà nước dùng để đầu tư xây dựng cơ sở vật chất y tế chiếm khoảng 26-28% nguồn ngân sách nhà nước dành cho y tế. Như vậy là mức chi đầu tư để xây dựng cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế thấp hơn mức bình quân đầu tư của cả nước (29,5%) và mới chiếm khoảng 3,77% tổng chi đầu tư chung từ ngân sách nhà nước. Do vậy các cơ sở hạ tầng và trang thiết bị xuống cấp mà không được thay thế, nhất là tuyến cơ sở.

(iii).Việc phân bổ ngân sách nhà nước dành cho y tế còn nhiều bất hợp lý về tuyến, vùng miền, lĩnh vực hoạt động: hệ số áp dụng cho vùng, miền khó khăn còn thấp; phân bổ cho y tế dự phòng còn ít (27%); trong nhiều năm trước đây tuyến huyện và tuyến xã được đầu tư thấp trong khi tỷ lệ người dân đến tuyến huyện để khám chữa bệnh lại cao nhất; phân bổ cho các bệnh viện vẫn dựa trên định mức chi cho giường bệnh, phân bổ cho y tế dự phòng dự theo biên chế có tính đến đặc thù của đơn vị, mô hình quản lý tài chính y tế địa phương còn nhiều bất cập…..

-(iii)BHYT mới bao phủ khoảng 46% dân số, mức đóng còn thấp nhất là BHYT người nghèo và BHYT tự nguyện, nhiều nguy cơ mất cân đối thu chi của quỹ.

-(iv)Viện phí đang có xu thế tăng nhanh tại các đơn vị cung ứng dịch vụ công lập nhất là tại các bệnh viện tuyến trung ương.

-(v)Tự chủ mang lại các mặt tích cực làm thay đổi bộ mặt, đặc biệt là tiến bộ kỹ thuật của các đơn vị cung ứng dịch vụ công, nhưng cũng mang lại nhiều mặt bất cập thể hiện xu thế thương mại hóa nền y tế và ảnh hưởng ngày càng rõ nét đến công bằng trong CSSK.

-(vi)Chưa đặt mối quan hệ giữa giá và giá thành vào đúng vị trí và tầm quan trọng trong cơ chế tài chính y tế.

-(vii)Chủ đề đãi ngộ với cán bô y tế chưa được nhận thức sâu sắc và chưa đặt thành một chính sách tổng thể.

-(viii)Một số chỉ số gánh nặng tài chính y tế dẫn đến đói nghèo ( chỉ số Impoor và chỉ số CATA) cao so với các nước khác.[20]

3.2.Phương hướng trong thời gian tới

a. Tăng cường nhận thức của các nhà lãnh đạo các cấp về vai trò và nội dung của cơ chế tài chính trong hoạch định chiến lược y tế. Điều này có ý nghĩa quyết định trong xây dựng một nền y tế hoạt động trong cơ chế thị trường mà lại thấm đậm định hướng xã hội chủ nghĩa.

Cần xác định mục tiêu của cơ chế tài chính từng giai đoạn. Những năm trước mắt theo nhận thức của chúng tôi thì cơ chế tài chính y tế của nước ta phải nhằm:

(i) Tạo nguồn thu và phân bổ nguồn thu sao cho một mặt đủ nhu cầu chi tiêu của công tác CSSK từng vùng miền khác nhau nhưng mặt khác không phải thu bất kỳ cách nào mà phải xác định nguồn thu sao cho vẫn giữ vững định hướng Công bằng, Hiệu quả, Phát triển.

(ii) Làm giảm gánh nặng tài chính trong CSSK cho người dân, đặc biệt là những người nghèo để nhân dân không bị bẫy nghèo tài chính y tế làm cho nghèo hơn, thông qua đó mà góp phần quan trọng vào xoá đói giảm nghèo.

Những người làm chính sách y tế và hoạch định chiến lược y tế phải coi hai mục tiêu trên là một trách nhiệm chính trị trước sự nghiệp CSSK nhân dân.

b.Có những nhóm nhiệm vụ và giải pháp sau:

(i).Tăng ngân sách nhà nuớc dành cho y tế:

+Theo Nghị quyết 18/2008/NQ-QH12 ban hành ngày 03 tháng 6 năm 2008 thì hàng năm Nhà nước tăng tỷ lệ chi ngân sách cho sự nghiệp y tế, bảo đảm tốc độ tăng chi cho y tế cao hơn tốc độ tăng chi bình quân chung của ngân sách nhà nước. Hiện nay tổng chi ngân sách nhà nước theo giá thực tế ước tính tăng hàng năm là 20%, nếu thực hiện đúng theo Nghị quyết 18/2008/NQ-QH thì tốc độ tăng chi ngân sách nhà nước dành cho y tế hàng năm sẽ trên 20% và tỷ trọng của ngân sách nhà nước dành cho y tế sẽ chiếm trên 7% tổng chi ngân sách nhà nước..

+ Việc phân bổ ngân sách nhà nước cần thay đổi: chuyển dần từ chi trực tiếp cho các đơn vị cung ứng dịch vụ công sang chi trực tiếp cho người hưởng thụ để mua BHYT; tăng ngân sách nhà nước để đầu tư phát triển (đặc biệt cho y tế cơ sở ) và tăng ngân sách nhà nước cho y tế dự phòng ( ít nhất dành cho dự phòng 30% ngân sách nhà nước ở cả trung ương và địa phương); tăng hệ số phân bổ ngân sách nhà nước cho các tỉnh miền núi, vùng khó khăn lên tối thiểu là 3 và khi phân bổ ngân sách nhà nước cũng phải dựa trên sự cân đối với các nguồn thu khác ( BHYT, viện phí, viện trợ ) của vùng, miền.

+Thực hiện quản lý theo ngành tại các tỉnh thành phố về chuyên môn, nhân lực và tài chính y tế đảm bảo cho việc điều động , điều tiết nguồn lực ( gồm cán bộ y tế, cơ sở, trang thiết bị, tài chính) tại địa phưong phù hợp với nhiệm vụ trọng tâm và các mục tiêu ưu tiên.

+Trong kế hoạch kinh tế- xã hội hàng năm, mọi cấp, mọi ngành phải xác định rõ nguồn tài chính để bù vào phần đã miễn giảm cho các đối tượng chính sách xã hội. Tíếp tục khắc phục các biểu hiện”khoán trắng” cho ngành y tế trong việc lo nguồn tài chính như kiểu giao việc nhưng không giao tiền hay giao việc quá lớn mà giao tiền lại ít, giao việc trước mà giao tiền sau.

(ii) Phát triển nhanh và vững chắc BHYT và coi đây là nguồn thu chính thay cho viện phí

+Tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền và giáo dục về ý nghĩa của BHYT, đặc biệt với nông dân, học sinh, sinh viên, nhóm người cận nghèo và chủ sở hữu lao động; coi tham gia BHYT là nghĩa vụ, bổn phận của người dân.

+Truớc mắt phải tăng độ bao phủ của BHYT bắt buộc (đặc biệt là khu vực doanh nghiệp nhất là doanh nghiệp tư nhân), mở rộng BHYT hộ gia đình với thân nhân người đã có BHYT bắt buộc. Phát triển BHYT tự nguyện, khắc phục tình trạng chỉ khi bị bệnh mạn tính hay bị rủi ro về sức khoẻ thì mới mua BHYT tự nguyện và tình trạng trục lợi khi tham gia BHYT tự nguyện.

+Từng bước nâng mức đóng BHYT sao cho phù hợp với giá thành các dịch vụ y tế, đồng thời mở rộng quyền lợi và danh mục dịch vụ đuợc hưởng theo sự tiến bộ về kỹ thuật y tế.

+Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bằng BHYT ( nâng cấp cơ sở vật chất, chấn chỉnh thái độ phục vụ, cải tiến quy trình để giảm bớt phiền hà, chống lạm dụng thuốc và xét nghiệm....) để việc khám chữa bệnh bằng BHYT sẽ tạo thuận cho việc thể hiện tính ưu việt và hấp dẫn của BHYT.

+Phải hoạch định lộ trình cụ thể để tiến đến BHYT băt buộc toàn dân với nguyên tắc: đóng BHYT theo mức thu nhập, nhưng hưởng không theo mức thu nhập mà theo nhu cầu bệnh tật.

(iii) Hạn chế hình thức chi trả viện phí trực tiếp từ sử dụng dịch vụ y tế và gia đình họ:

+Phải nhận thức rằng viện phí là một loại” bẫy nghèo đói” làm cho người nghèo ngày càng nghèo hơn và những người trung lưu sẽ rơi xuống nghèo.

+Phải có lộ trình thich hợp giảm dần tỷ trọng ngân sách tư ( tức viện phí) trong tổng chi xã hội cho y tế xuống bằng và < 50% ( hiện nay là trên 60%).

+Phải tiến đến định kỳ đánh giá mức độ gây nghèo đói do chi phí y tế gây ra bằng xác chỉ số Impoor và chỉ số CATA và có lộ trình đưa các chỉ số này của nuớc ta ra khỏi nhóm cuối trên thế giới. .

(iv) Cân đối giá và giá thành:

+Nhanh chóng áp dụng và thực hành việc xác định giá thành.

+Cần phân định rõ mục đích tính giá thành đúng và đủ để xác định giá phù hợp, làm căn cứ để yêu cầu đơn vị cung ứng dịch vụ có chất lượng phù hợp với giá thành và tìm ra phương thức thu phù hợp với từng đối tượng. Khắc phục các khuynh hướng hiểu không đúng về xác định giá thành cho rằng tính đúng và tính đủ giá thành chỉ nhằm tăng viện phí và thu đủ với mọi đối tượng. Vẫn phải thực hiện miễn và giảm phí với nguời nghèo, người rủi ro về sức khoẻ và các đối tượng chính sách xã hội, nhưng nhà nước và các cơ quan an sinh xã hội(BHYT, các quỹ từ thiện...) sẽ phải bù khoản đuợc miễn trừ thay cho bệnh nhân. Không xác định rõ cơ chế này thì vừa không có dịch vụ có chất lượng vừa không có công bằng trong CSSK..

+Trong một đơn vị cung ứng dịch vụ đối với các gói dịch vụ trực tiếp y tế và liên quan đến sinh mạng ( gói dịch vụ thiết yếu) không nên có “gói dịch vụ rẻ tiền” dành cho nguời nghèo và “gói dịch vụ đắt tiền”dành cho người giàu.

(v) Cần xây dựng các chính sách dành cho CSSK người nghèo, người có công với nước , người thuộc các nhóm đối tượng chính sách xã hội thành một nhóm chính sách tổng thể đảm bảo cho các đối tượng này được dễ dàng tiếp cận với các dịch vụ CSSK và hưởng các dịch vụ CSSK ngày càng có chất lượng:

+Đẩy mạnh việc nâng cấp y tế cơ sở, sử dụng có hiệu quả các nguồn đầu tư hiện có cho y tế cơ sở.

+Trong kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội của các địa phương phải nói rõ khoản ngân sách nhà nước dành để mua thẻ BHYT cho người nghèo và hỗ trợ người cận nghèo.

+Các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế phải xác định và giảm dần các gói dịch vụ y tế thiết yếu phân biệt dành cho người nghèo và dành cho người giàu.

(v):Đối với giải pháp tự chủ:

+Phải cân đối giữa việc mang lại hiệu quả và việc đảm bảo công bằng trong CSSK khi đề xuất và áp dụng một giải pháp tự chủ. Phải nhận thức hiệu quả và công bằng là hai mặt cùng tồn tại và nương tụa vào nhau trong vấn đề CSSK: không có hiệu quả thì cũng không có công bằng, nhưng phải coi công bằng cũng là một tiêu chí mang tính nhân văn trong khi xét hiệu quả.

+Phát huy những mặt tích cực trong thực hiện tự chủ để cải tiến quản lý, nâng cao tính năng động, chống trì trệ và quan liêu trong quản lý; đồng thời khắc phục các khuynh hướng lạm dụng tự chủ để biến cơ sở cung ứng dịch vụ công thành tư nhân.

+Việc phân loại bệnh viện dựa trên khả năng tự chủ tài chính phải được làm thí điểm và kiểm soát chặt chẽ nhất là đề phòng khuynh huớng biến các bệnh viện công thành các bệnh viện tư trá hình như tinh thần đã nêu trong Kết luận của Bộ Chính trị về đổi mới cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính ( trong đó có tiền lương và giá dịch vụ y tế ) đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập[21]

+Phải đề cao các hình thức không vì lợi nhuận trong khi phát triển y tế tư nhân, khuyến khích các bệnh viện tư nhân tham gia khám, chữa bệnh BHYT.

(vi) Vấn đề đãi ngộ cho cán bộ y tế trong các cơ sở cung ứng dich vụ công phải trở thành một nhóm chính sách tổng thể, tránh manh mún và hạn chế lại sự cách biệt giữa cán bộ làm việc tại các vùng khác nhau; trước mắt cần nhanh chóng giải quyết để cán bộ y tế được hưởng các chế độ phụ cấp theo nghề như giáo viên.

Những nhiệm vụ và giải pháp trên đã được Bộ Chính trị nhấn mạnh trong kết luận khi xem xét 3 năm thực hiện Nghị quyết 46/NQ-TW và 5 năm thực hiện Chỉ thị 06/CT-TW như sau:” Cơ cấu lại nguồn tài chính cho y tế để tiến đến nguồn tài chính công ( ngân sách nhà nước và BHYT) chiếm một tỷ lệ cao ( ít nhất là trên 50% ) trong tổng ngân sách chi tiêu y té, nâng cấp các cơ sở y tế, đặc biệt là các vùng khó khăn; tiếp tục chuyển việc đầu tư trực tiếp ngân sách nhà nước cho các cơ sở dịch vụ công sang đầu tư trực tiếp cho người hưởng dịch vụ bằng cách mua thẻ BHYT cho người nghèo, người có công với cách mạng, người tàn tật và rủi ro về sức khoẻ , hỗ trợ việc mua thẻ BHYT cho người cận nghèo; đẩy nhanh tiến độ thực hiện BHYT toàn dân, từng bước tiến đến BHYT bắt buộc toàn dân, nâng cao chất lượng và hiệu quả khám chữa bệnh cho các đối tượng tham gia BHYT; đổi mới chính sách viện phí trên cơ sở tính đúng, tính đủ chi phí phục vụ người bệnh. Ban hành chính sách khuyến khích xã hội hoá công tác y tế đồng thời không ngừng đổi mới cơ chế tiền lương cho cán bộ y tế theo hướng được hưởng như giáo viên.”[22].

  Hết