Sáng 1/8, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa chủ trì Hội nghị giao ban trực tuyến toàn ngành về thực hiện chính sách BHYT 5 tháng cuối năm 2023. Tham dự Hội nghị có đại diện lãnh đạo các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam, BHXH công an, quân đội. Tại điểm cầu địa phương có lãnh đạo 63 BHXH tỉnh, thành phố, lãnh đạo các phòng chuyên môn.

Tập trung đánh giá các chỉ tiêu chủ yếu cần hoàn thành

Báo cáo về tình hình thực hiện chính sách BHYT, ông Lê Văn Phúc - Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, 6 tháng đầu năm, toàn quốc có 64,2 triệu lượt KCB, tăng 29,2% so với 6 tháng đầu năm 2022. Tổng chi KCB BHYT trên cả nước là 46.236 tỷ đồng, tăng 23,4%, số chi KCB đề nghị BHXH thanh toán tăng 16,2%. Tính đến ngày 30/10/2022, Tỷ lệ chỉ định điều trị nội trú bình quân toàn quốc 6 tháng 2023 là 10%, tăng 1,7% so với cùng kỳ năm trước, trong đó có nhiều tỉnh, thành phố có tỷ sử dụng dự toán cao hơn bình quân chung toàn quốc.

Dự kiến ước chi KCB BHYT cả năm 2023 là 120.666 tỷ đồng, đạt 107% dự toán Thủ tướng Chính phủ, ước có 40 tỉnh vượt dự toán TTCP giao, trong đó một số tỉnh vượt cao là: Vĩnh Phúc 116,7%, Phú Thọ 115,7%, Thanh Hoá 113,3%, TT Huế 111,8%, Bắc Ninh 111,5%, Kiên Giang 111,4%, Đồng Tháp 110,7%, Nghệ An 110,6%, Hà Nội 110,4%, Đăk Lắk 110,2%, Cà Mau 110,0%, Đồng Nai 110,0%,Thái Bình 109,7%,Quảng Ninh 109,6%.

Về thực tế triển khai chính sách, trong 6 tháng đầu năm 2023: BHXH các tỉnh ký hợp đồng KCB BHYT trực tiếp với 2.830 cơ sở KCB BHYT (trong đó có 1.784 cơ sở công lập, 1.046 cơ sở ngoài công lập), tương ứng với 46 cơ sở tuyến Trung ương, 563 cơ sở tuyến tỉnh, 2.088 cơ sở tuyến huyện và 133 y tế cơ quan (tương đương tuyến xã). Ngoài ra có gần 10.000 trạm y tế thực hiện KCB BHYT thông qua hợp đồng với bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế hoặc cơ sở được Sở Y tế giao nhiệm vụ (thực tế có 11.700 trạm y tế được cấp mã nhưng hiện tại chỉ còn 9750 trạm y tế còn hiệu lực hoạt động). Như vậy, so với năm 2022, số cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT tăng 140 cơ sở, trong đó cơ sở KCB công lập tăng 64, cơ sở KCB ngoài công lập tăng 76 cơ sở.

Nêu một số lưu ý với các địa phương đang có số chi khám chữa bệnh BHYT cao, sử dụng trên 85% dự toán, ông Phúc cho biết các địa phương này cần phối hợp với Sở Y tế tham mưu UBND tỉnh các giải pháp giám sát, kiểm soát chi phí; đảm bảo thuốc, vật tư y tế. Về xử lý các vướng mắc, tồn đọng trong thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại một số địa phương, ông Phúc nhấn mạnh đây không phải là nợ đọng của BHXH Việt Nam mà hầu hết các trường hợp này vướng do chưa đủ hồ sơ, thủ tục, điều kiện để thanh quyết toán. BHXH tỉnh và các đơn vị liên quan trên địa bàn cần tăng cường phối hợp để có hướng giải quyết dứt điểm.

Đề cập các khoản chi KCB BHYT tồn đọng từ những năm trước, đưa vào chi quyết toán năm 2021, ông Phúc cho biết đây là những chi phí phát sinh vượt dự toán, vượt định mức kinh tế kỹ thuật và vượt tổng mức thanh toán được chấp thuận thanh toán sau khi thẩm định, xin ý kiến cơ quan chức năng.

Theo quy định, cơ quan BHXH chỉ có thể quyết toán các chi phí được cơ sở KCB đề nghị thanh toán cùng với các hồ sơ đề nghị đúng và đủ theo quy định. Trường hợp có các chi phí KCB BHYT phát sinh tăng thêm do nguyên nhân khách quan, đặc thù trong năm, thì cơ quan BHXH phối hợp với cơ sở KCB xác định nguyên nhân, trong đó cơ sở y tế có trách nhiệm giải trình, làm rõ các yếu tố tăng giảm hợp lệ. Sau khi giám định các chi phí này, cơ quan BHXH mới có căn cứ để đưa vào quyết toán, hoặc xin ý kiến của các cơ quan chức năng (Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam, Bộ Y tế, Chính phủ...) để có giải pháp tháo gỡ.

Bệnh cạnh đó, hiện nay vẫn còn một số chi phí KCB BHYT vượt định mức kinh tế kỹ thuật, vượt dự toán… vẫn đang được cơ sở KCB đề nghị cơ quan BHXH thanh toán, nhưng chưa đủ hồ sơ hợp lệ để làm căn cứ quyết toán. Nhiều cơ sở y tế đã vượt tổng mức thanh toán từ các năm trước, nhưng vẫn chưa giải trình được nguyên nhân hợp lý cho mức tăng này…

Đánh giá kết quả thực hiện hiện Quy trình giám định BHYT theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến cũng chỉ ra một số vấn đề cần lưu ý trong hoạt động giám định chi phí KCB BHYT. Ông Đức dẫn chứng những bất hợp lý cần được xem xét, giải quyết ngay trong việc tiến hành giám định chuyên đề tại BHXH các địa phương, diễn biến lượt KCB 7 tháng đầu năm; các cơ sở y tế có mức gia tăng chi phí bất thường trên nhiều yếu tố khác nhau... BHXH các địa phương cần yêu cầu cơ sở KCB liên thông dữ liệu đúng quy định về thời gian và chất lượng dữ liệu, chưa tạm ứng/quyết toán dữ liệu sai/thiếu thông tin; từ chối các yêu cầu thanh toán không trùng khớp giữa dữ liệu điện tử và hồ sơ bệnh án.

Một số cơ sở KCB có chi bình quân rất cao như Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec (Hà Nội) bình quân ngoại trú 3,2 triệu/lượt KB ngoại trú (chủ yếu chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh); Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Central Park (Tp Hồ Chí Minh) 1,8 triệu/lượt KCB ngoại trú; Bệnh viện Ung bướu (Hà Nội) bình quân 1,78 triệu/lượt KCB ngoại trú.

Cùng với đó, tình trạng lạm dụng trục lợi quỹ BHYT tại các Phòng khám đa khoa tư nhân trên địa bàn một số tỉnh như việc người bệnh không đi khám vẫn được cấp giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH, bác sỹ không đi làm tại Phòng khám nhưng vẫn ký cấp giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH… chính là hạn chế, tồn tại trong việc không kiểm tra rà soát chặt chẽ quá trình tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT. Đơn cử như tình trạng lập khống hồ sơ cấp giấy nghỉ hưởng chế độ BHXH, đồng thời thanh toán BHYT tại Đồng Nai; vụ việc Công an tỉnh Nghệ An vừa khởi tố nhóm người lập khống hồ sơ bệnh án để hưởng BH nhân thọ và trục lợi BHYT. Công an thành phố Vinh đang đề nghị BHXH Việt Nam giám định thiệt hại để truy tố tội gian lận BHYT... 

Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT đưa ra một số tồn tại như việc áp sai giá dịch vụ kỹ thuật (DVKT), thanh toán thêm DVKT, không đăng ký hành nghề KCB vẫn thực hiện KCB, đăng ký hành nghề trùng thời gian, không đề nghị cơ sở điều chỉnh lại giấy phép hoạt động khi mở rộng quy mô, cơ sở KCB không được xếp hạng lại sau 5 năm theo định tại Thông tư số 23/2005/TT-BYT của Bộ Y tế…

Tại Hội nghị, lãnh đạo một số đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam và BHXH các địa phương đã tập trung đánh giá, chỉ ra các khó khăn, vướng mắc trong quá thực hiện các chỉ tiêu, nhiệm vụ. Theo đó, một số tỉnh có tỷ lệ tăng chi BHYT tăng cao như: Hậu giang, Trà Vinh, Đồng Tháp, Vĩnh Long, Kiên Giang…Tình trạng chi vượt trần, vượt dự toán, vượt tổng mức thanh toán vẫn còn xảy ra ở nhiều cơ sở KCB; công tác tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại một số địa phương còn vướng mắc.

BHXH tỉnh Phú Thọ và Nghệ An cho biết đã báo cáo tình hình thực hiện dự toán chi phí KCB BHYT năm 2023, đồng thời phối hợp với Sở Y tế tỉnh dự báo số chi dự kiến trên toàn tỉnh theo tổng mức thanh toán trên các cơ sở KCB. Đồng thời phối hợp với Công an, Sở Tài chính tỉnh trong việc quản lý các cơ sở khám, chữa bệnh, thành lập các đoàn kiểm tra tới những cơ sở KCB có số chi phí KCB bất thường, qua đó thông tin, cảnh báo, xử lý các hành vi trục lợi và đảm bảo quyền lợi cho người khám, chữa bệnh.

BHXH tỉnh Khánh Hòa cũng thông tin về việc Bệnh viện Y học cổ truyền, Bệnh viện Đa khoa tỉnh có số chi phí KCB BHYT bất thường, nguyên nhân do những cơ sở KCB này có dấu hiệu làm sai lệch thông tin, nhân viên y tế cấu kết với một số tổ chức, doanh nghiệp làm giả hồ sơ để được thanh toán chi phí KCB.

Xử lý tồn đọng, tăng tốc những tháng cuối năm

Tại Hội nghị, lãnh đạo Vụ Thanh tra - kiểm tra; Vụ Tài chính - Kế toán, Trung tâm CNTT cũng thông tin, lưu ý với các địa phương về các nghiệp vụ liên quan, trong đó nhấn mạnh công tác tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, công tác giám định BHYT, xử lý những hành vi vi phạm và ứng dụng CNTT trong giám định KCB BHYT.

Kết luận hội nghị, Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh việc tham gia vào công tác xây dựng pháp luật vẫn là nhiệm vụ rất quan trọng của cơ quan BHXH. Bởi việc xây dựng chính sách tốt ngay từ gốc sẽ góp phần tổ chức chính sách hiệu quả, hạn chế tối đa các vướng mắc. Trong thời gian tới, đề nghị BHXH các tỉnh, TP phải tích cực tham gia lấy ý kiến xây dựng văn bản pháp luật liên quan đến thực hiện chính sách, là BHXH các địa phương chính là các đơn vị trực tiếp thực hiện chính sách, phát hiện các vấn đề phát sinh trong thực tiễn.

Phó Tổng Giám đốc yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố cần tiếp tục bám sát chỉ đạo của BHXH Việt Nam trong thực hiện các chính sách và công tác giám định BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia. Đồng thời bám sát Quyết định số 877/QĐ-TTg của Chính phủ về tổ chức thực hiện dự toán thu, chi BHYT năm 2023, phối hợp với các Sở, ngành tham mưu đề xuất với UBND để có văn bản chỉ đạo điều hành dự toán để đạt mục tiêu quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT.

Cùng với đó, khẩn trương thực hiện quyết toán, không để tồn đọng chi phí KCB năm 2022 và 2023. Nâng cao chất lượng và trách nhiệm trong công tác giám định về quản lý quỹ và công tác KCB, đảm bảo công khai, minh bạch kết quả giám định BHYT với các cơ sở KCB. Đồng thời kiến nghị, phối hợp với các cơ quan có thẩm quyền chấn chỉnh các cơ sở KCB không đảm bảo việc KCB theo quy định, xử lý các đơn vị có dấu hiệu trục lợi chi phí KCB BHYT.

BHXH các địa phương tăng cường phối hợp với Sở Y tế tham mưu UBND tỉnh có các giải pháp đảm bảo thực hiện dự toán khám chữa bệnh BHYT do Thủ tướng Chính phủ giao; giải quyết dứt điểm các vướng mắc, tồn đọng trong lĩnh vực này trên địa bàn; thực hiện quyết toán năm 2022 và ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT năm 2023.

“BHXH các tỉnh, thành phố cần tăng cường kiểm soát chi phí KCB BHYT, giải quyết dứt điểm các tồn đọng trong việc gia tăng chi phí KCB BHYT tại một số cơ sở KCB, phối hợp với tổ công tác của BHXH Việt Nam tháo gỡ khó khăn, vướng mắc còn tồn đọng, đảm bảo tối đa quyền lợi cho người dân đi khám, chữa bệnh BHYT” – Phó Tổng Giám đốc nhấn mạnh./.

PV