1. Về đối tượng tham gia BHYT 

a) Bổ sung đối tượng tham gia BHYT:

* Nhóm do NSNN đóng: 

- Dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế theo quy định tại khoản 2 Điều 4 Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg; 

- Thanh niên xung phong cơ sở miền Nam tham gia kháng chiến giai đoạn 1965-1975; 

- Nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú được Nhà nước phong tặng thuộc HỘ GIA ĐÌNH có mức thu nhập bình quân hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở;

* Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình: 

- Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;

- Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội (không tham gia tại các nhóm khác) 

* Bổ sung Nhóm do Người sử dụng lao động đóng

- Thân nhân công nhân, viên chức quốc phòng (QP), công an (CA) và người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu đang phục vụ trong Quân đội, CA và CY

b) Điều chỉnh nhóm đối tượng: 

- Người từ đủ 80 tuổi trở lên hưởng trợ cấp tuất hằng tháng chuyển từ nhóm do BHXH đóng sang nhóm do NSNN đóng theo quy định của Luật BHXH. 

- Tách người nghèo thành 2 nhóm: 

+ Người nghèo theo tiêu chí về thu nhập; người nghèo đa chiều thiếu hụt về BHYT (NSNN đóng BHYT)

+ Người thuộc HỘ GIA ĐÌNH nghèo đa chiều không thiếu hụt BHYT ( Ngân sách nhà nước (NSNN) hỗ trợ 70%)

2. Về mức đóng BHYT, phương thức đóng BHYT: 

- Đối với hộ gia đình: chỉ được giảm trừ mức đóng BHYT khi các thành viên trong hộ gia đình cùng tham gia trong năm tài chính.

- Đối tượng đã được NSNN hỗ trợ mức đóng thì không áp dụng giảm trừ mức đóng. 

- Đối với đối tượng thuộc nhóm 6 (mới phát sinh), đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo thứ tự như sau: do người lao động NLĐ) và người sử dụng lao động đóng; do cơ quan BHXH đóng, do NSNN đóng; do người sử dụng lao động đóng. 

- Đối với đối tượng nhóm 4 và nhóm 5 tham gia BHYT vào các ngày trong tháng: số tiền đóng BHYT được xác định kể từ ngày người tham gia BHYT đóng tiền.

* Các trường hợp không phải đóng BHYT những vẫn được hưởng quyền lợi khám chữa bệnh (KCB) BHYT: 

- Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng;

- Trẻ em đủ 72 tháng tuổi nhưng sinh trước ngày 30/9 của năm trẻ đủ 72 tháng tuổi; 

- Trẻ em đủ 72 tháng tuổi sinh sau ngày 30/9 nhưng vào các ngày trong tháng thì thẻ được cấp đến hết tháng sinh. 

* Mức hỗ trợ từ NSNN:

- Người cận nghèo đang sinh sống tại huyện nghèo: hỗ trợ 100%

- Người nghèo đa chiều thiếu hụt BHYT: hỗ trợ 70%

- Học sinh sinh viên (HSSV), người thuộc hộ gia đình NLNDN (Nông - lâm - ngư - diêm nghiệp) có mức sống TB: hỗ trợ 30%

- Bỏ quy định hỗ trợ đóng BHYT 5 năm cho người cận nghèo mới thoát nghèo

* Phương thức đóng BHYT:

- Nhóm 1, 2, 6: đóng BHYT hàng tháng

- Nhóm 3, người cận nghèo, người nghèo đa chiều thiếu hụt BHYT: hằng quí

- Đối tượng còn lại: đóng 3/6/12 tháng

3. Thẻ BHYT và giá trị sử dụng thẻ BHYT:

- Thông tin trên thẻ BHYT bao gồm 5 nội dung: thông tin cá nhân; mã thẻ BHYT; thời điểm thẻ có giá trị sử dụng; nơi đăng ký KCB ban đầu; Thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục.

- Cấp thẻ BHYT có ảnh đối với trường hợp người tham gia BHYT không có giấy tờ xác nhận nhân thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp.

- Thẻ điện tử: chậm nhất đến ngày 01/01/2020 BHXH VN cấp thẻ BHYT.

- Một số trường hợp đặc biệt được tính là tham gia BHYT liên tục gồm:

+ Gián đoạn tối đa không quá 03 tháng

+ Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc hoặc theo chế độ phu nhân, phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài mà trước đó đã tham gia BHYT.                 

+ NLĐ đi lao động ở nước ngoài thì thời gian đã tham gia BHYT trước khi đi nếu tham gia BHYT khi về nước trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh

+ NLĐ trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm thì thời gian đã tham gia BHYT trước đó được tính là thời gian tham gia BHYT. 

+ Đối tượng CA, QĐ, CY khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc, nếu thời gian học tập, công tác trong QĐ, CA, CY chưa tham gia BHYT thì thời gian trước đó được tính là thời gian tham gia BHYT.

* Giá trị sử dụng của thẻ BHYT của một số đối tượng:

- Đối với TE<6 tuổi sinh trước ngày 30/9 thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày 30/9 của năm trẻ đủ 72 tháng tuổi; sinh sau ngày 30/9 thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày cuối của tháng trẻ đủ 72 tháng tuổi.

- Đối với HSSV:

+ Đối với HS lớp 1: giá trị sử dụng bắt đầu từ ngày 01/10 năm đầu tiên của cấp tiểu học;

+ Đối với HS lớp 12: giá trị sử dụng đến hết ngày 30/9 của năm đó.

+ Đối với SV năm thứ nhất của khóa học: giá trị sử dụng từ ngày nhập học, (trừ trường hợp thẻ của HS lớp 12 đang còn giá trị sử dụng thì nối tiếp với ngày hết hạn của thẻ trước đó).

+ Đối với SV năm cuối của khóa học: giá trị sử dụng đến ngày cuối của tháng kết thúc khóa học.

- Đối với người đã hiến bộ phận cơ thể theo quy định của pháp luật: giá trị sử dụng ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

- Người hưởng trợ cấp thất nghiệp: giá trị sử dụng từ tháng đầu tiên hưởng trợ cấp thất nghiệp ghi trong QĐ hưởng trợ cấp thất nghiệp

- Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú: giá trị sử dụng từ ngày cơ quan BHXH nhận được Quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có thẩm quyền

- Người nghèo (nhóm 3), người CN (nhóm 4) được NSNN hỗ trợ 100% mức đóng BHYT: giá trị sử dụng được xác định tại QĐ phê duyệt danh sách. 

- Đối tượng bảo trợ xã hội: giá trị sử dụng từ ngày được hưởng trợ cấp xã hội tại QĐ của UBND cấp huyện

- Đối với đối tượng khác: giá trị sử dụng từ ngày người tham gia nộp tiền đóng BHYT. 
Trường hợp đối tượng người thuộc hộ gia đình NLNDN có mức sống trung bình, nhóm 5 và nhóm 6: tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 03 tháng trở lên trong năm tài chính: thẻ BHYT có thời hạn sử dụng là 12 tháng kể từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng.  

-Giá trị sử dụng của thẻ BHYT tương ứng số tiền đóng BHYT (trừ đối tượng là TE<6 tuổi)

4. Thủ tục KCB BHYT

Khi đến KCB phải xuất trình: 

+ Thẻ BHYT có ảnh; 

+ Trường hợp chưa có ảnh thì xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh: CMND, Hộ chiếu, thẻ đảng viên, thẻ đoàn viên, giấy phép lái xe, thẻ học sinh sinh viên... hoặc Giấy xác nhận của công an cấp xã.
Trẻ em đi KCB chỉ xuất trình thẻ BHYT. Chỉ xuất trình giấy chứng sinh/giấy khai sinh khi chưa được cấp thẻ BHYT.

+ Trường hợp đang chờ cấp lại, đổi thẻ: xuất trình Giấy hẹn cấp lại, đổi thẻ do cơ quan BHXH cấp và 1 loại giấy tờ chứng minh nhân thân.

+ Trường hợp chuyển tuyến: xuất trình Giấy chuyển tuyến và hồ sơ chuyển tuyến. Mỗi Giấy chuyển tuyến được sử dụng một lần. Giấy hẹn khám lại được sử dụng đối với trường hợp trước đó đã được chuyển tuyến.
Đối với Giấy chuyển tuyến được sử dụng trong năm tài chính nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì vẫn được sử dụng đến hết đợt điều trị.

+ Trường hợp cấp cứu tại cơ sở KCB không ký hợp đồng: thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH, đồng thời phải cung cấp: Giấy ra viện, chứng từ liên quan đến chi phí KCB.

+ KCB trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung, chương trình đào tạo, tạm trú: xuất trình thêm giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường.

5. Mức hưởng và thanh toán chi phí KCB BHYT:

* Mức hưởng khi đi KCB đúng quy định (đúng nơi đăng ký KCB ban đầu, xuất trình đầy đủ thủ tục KCB BHYT): 

- 100%, 95%, 80% theo mức hưởng của đối tượng;

- 100% (không phải đồng chi trả): KCB tại TYT xã, chi phí 1 lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở; tham gia 5 năm liên tục, chi phí cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

- Cấp phát thuốc tại TYT xã đối với trường hợp người bệnh được cơ sở KCB tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi tại tuyến xã

- Người bệnh được cơ sở KCB tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở KCB tuyến xã theo quy định của Bộ trưởng BYT. 

Điều chỉnh mức hưởng BHYT:

+ Đối với người tham gia kháng chiến nhưng không phải là người có công với cách mạng và cựu chiến binh: Giảm từ 100% xuống 80% theo đúng quy định của Luật BHYT;

+ Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng: tăng từ 80% lên 100% để đảm bảo công bằng với các đối tượng bảo trợ xã hội trên 80 tuổi khác.

* Mức hưởng BHYT khi KCB không đúng quy định:
Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến (bao gồm cả trường hợp KCB thông tuyến huyện), sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác:  mức hưởng như đi KCB không đúng quy định (trừ các trường hợp: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB).

* KCB tại tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh: chỉ áp dụng đối với người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại tuyến xã giáp ranh.

* Trường hợp chuyển đổi mức hưởng BHYT: mức hưởng mới được tính từ ngày thẻ mới có giá trị sử dụng.

* Thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh: 
Thanh toán chi phí vận chuyển đối với đối tượng: CC, CCB, TE, BT, HN (nhóm 3), DT, XD, TS khi đang điều trị nội trú nhưng vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của tuyến dưới và cấp cứu: 

- Từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh;

- Từ tuyến huyện lên tuyến trung ương. 

* Thanh toán chi phí KCB trong một số trường hợp: 

- Thanh toán chi phí KCB đối với TE chưa có thẻ BHYT.

- Thanh toán chi phí KCB đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người phải điều trị ngay sau khi hiến mà chưa có thẻ BHYT.

- Thanh toán đối với trường hợp tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở tại cùng 1 cơ sở KCB (KCB 1 lần hoặc nhiều lần): người bệnh không phải cùng chi trả. Cơ sở KCB  cung cấp hóa đơn đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh cơ quan BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

Trường hợp số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở KCB khác nhau lớn hơn 06 tháng lương cơ sở: người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

Trường hợp người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên vào tháng trong năm tài chính và có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01/01 của năm: quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm. 

- Thanh toán thuốc, vật tư y tế (VTYT) sử dụng trong quá trình vận chuyển khi phải chuyển tuyến CMKT.

- Thanh toán thuốc được chỉ định sau đợt điều trị nội trú.

- Thanh toán đối với trường hợp cơ sở KCB không thực hiện được XN cận lâm sàng, CĐHA, TDCN và phải chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở KCB khác để thực hiện.

- Thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật (DVKT) trong trường hợp chuyển giao theo chương trình chỉ đạo tuyến, đề án nâng cao năng lực chuyên môn cho cơ sở KCB tuyến dưới.

- Thanh toán đối với DVKT mới.

- Thanh toán đối với trường hợp đang điều trị nội trú nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng: tối đa không quá 15 ngày. Cơ quan BHXH thực hiện việc cấp/gia hạn thẻ  trong thời gian đang điều trị.

- Thanh toán chi phí KCB trong ngày nghỉ, ngày lễ: cơ sở KCB thông báo cho người bệnh biết, công khai các khoản chi phí ngoài phạm vi hưởng và mức hưởng; người bệnh phải tự chi trả các chi phí này (nếu có).

* Thanh toán chi phí KCB trực tiếp:

- Hồ sơ đề nghị thanh toán bao gồm các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu):

+Thẻ BHYT, giấy tờ chứng minh nhân thân;

+ Giấy ra viện, Phiếu khám bệnh hoặc Sổ khám bệnh.

+ Hóa đơn và các chứng từ có liên quan. 

- Mức thanh toán trực tiếp: 

(1) Đối với cơ sở KCB không ký hợp đồng, mức thanh toán như sau:

+ Ngoại trú tại cơ sở KCB tuyến huyện: tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở (LCS)

 + Nội trú tại cơ sở KCB tuyến huyện: tối đa không quá 0,5 lần mức LCS.

+ Nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh: tối đa không quá 1,0 lần mức LCS.

+ Nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương tối đa không quá 2,5 lần mức LCS.

(2) Đối với cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT: 

Chỉ thanh toán đối với trường hợp KCB không đủ thủ tục tại nơi đăng ký KCB ban đầu: Ngoại trú tối đa không quá 0,15 lần mức LCS; Nội trú tối đa không quá 0,5 lần mức LCS.

6. Về trích chuyển kinh phí Chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ):

* Số tiền trích chuyển kinh phí CSSKBĐ:

- TE < 6 tuổi và HSSV: 5% số thu BHYT

- Người lao động: 1% số thu BHYT tính trên số tiền đóng BHYT hằng tháng cho người lao động.

- Người làm việc trên tàu đánh bắt xa bờ: 10% số thu BHYT tính trên số người làm việc trên tàu

* Điều kiện được trích CSSKBĐ:

- Nhân lực: ít nhất 1 người có chứng chỉ hành nghề KCB

- Cơ sở vật chất: có phòng y tế hoặc phòng làm việc riêng

* Nội dung chi:

- Mua thuốc, VTYT phục vụ sơ cấp cứu, xử trí ban đầu khi bị tai nạn thương tích hoặc các bệnh thông thường trong thời gian học tập, làm việc tại cơ sở.

- Mua sắm, sửa chữa trang thiết bị y tế, tủ tài liệu quản lý hồ sơ sức khỏe

- Mua văn phòng phẩm phục vụ hoạt động KCB trong CSSKBĐ

* Thanh quyết toán: 

- Với đơn vị quản lý cấp trên, không quyết toán với cơ quan BHXH.

- Trường hợp trong năm không sử dụng hết thì chuyển sang năm sau tiếp tục sử dụng

7. Về hiệu lực thi hành và điều khoản chuyển tiếp:

- Nghị định có hiệu lực từ ngày 01/12/2018.

- Người bệnh vào viện trước ngày 01/12/2018 nhưng ra viện sau ngày 01/12/2018 thì mức hưởng theo quy định tại Điều 14 Luật BHYT./.