Có nhiều kiểu lạm dụng BHYT đã bị các cơ quan chức năng phát hiện, như: không có bệnh nhưng thường xuyên đi khám để lấy thuốc; chỉ định trang thiết bị đắt tiền, tăng cường khám xét một cách không cần thiết... Qua kiểm tra của các cơ quan chức năng tại các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) có biểu hiện lạm dụng quỹ BHYT và phát hiện tại hầu hết các cơ sở được kiểm tra đều có tình trạng lạm dụng chẩn đoán hình ảnh, các loại xét nghiệm sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu được nhiều bệnh viện chỉ định làm ồ ạt, coi như những xét nghiệm cơ bản, thường quy ngay từ khi người bệnh vào viện. Ðã có một số cá nhân, kể cả cán bộ y tế ở TP Hồ Chí Minh, Bình Dương... bị xử lý kỷ luật, thậm chí có người bị truy tố trước pháp luật vì cố tình vi phạm, trục lợi Quỹ BHYT.
Mới đây, tại Bệnh viện Gò Vấp (TP Hồ Chí Minh), các cơ quan chức năng phát hiện một số cán bộ của bệnh viện này cấu kết các đối tượng bên ngoài rút quỹ BHYT qua việc kê đơn thuốc khống. Dù không có người bệnh nhưng ba bác sĩ làm việc tại Khoa Khám bệnh vẫn phát thuốc cho người đến nhận thay, thực chất là để lấy thuốc bán ra ngoài. Sự việc này lặp đi lặp lại nhiều lần cho đến khi bị cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) phát hiện. Bộ phận kiểm tra và giám định chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh BHYT phát hiện số tiền thất thoát lên tới khoảng 210 triệu đồng. Còn tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh, những người có trách nhiệm đánh tráo hoặc cắt xén phim chụp của người bệnh. Sự việc diễn ra trong thời gian khá dài, gây thiệt hại lớn cho người bệnh và Quỹ BHYT. Ước tính mỗi tháng nhóm thực hiện gian lận này hưởng chênh lệch lên tới vài chục thậm chí lên tới cả trăm triệu đồng. Ðây là vụ việc được đánh giá nghiêm trọng, đang được Sở Y tế TP Hồ Chí Minh lập đoàn kiểm tra và sẽ sớm có kết luận.
Ðặc biệt, sự việc "nhân bản" kết quả xét nghiệm tại Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Ðức (Hà Nội) khi bị phanh phui đã gây những phản ứng bất bình về lương tâm người thầy thuốc. Tạm thời chưa nhắc đến hậu quả của những việc làm sai trái đó vì cần được cơ quan chuyên môn đánh giá, nhưng đây rõ ràng là một hành động nhằm rút ruột Quỹ BHYT. Chỉ trong thời gian ngắn (từ tháng 7-2012 đến tháng 5-2013), Khoa Xét nghiệm của bệnh viện này đã cấp phát 2.237 phiếu xét nghiệm cho người bệnh, trong đó có 1.149 phiếu xét nghiệm huyết học có kết quả trùng nhau. Tuy nhiên, số phiếu xét nghiệm bất thường này đều qua mắt các giám định viên bảo hiểm. Theo điều tra của cơ quan Công an Hà Nội, các phiếu xét nghiệm khống nói trên được xét nghiệm trong lĩnh vực huyết học cho các người bệnh ngoại trú là những người có BHYT nhằm mục đích để thanh toán lấy tiền BHYT chuyển về bệnh viện, sau đó được chuyển cho các khoa để sử dụng chung và các mục đích cá nhân. Tổng số tiền Bệnh viện đa khoa huyện Hoài Ðức được BHYT thanh toán để phục vụ cho các phiếu xét nghiệm nêu trên, bước đầu xác định khoảng hơn 60 triệu đồng.
Thống kê bước đầu sau một năm thực hiện đề án "thí điểm phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ" do BHXH Việt Nam thực hiện tại mười tỉnh, thành phố cũng cho thấy, nhiều cơ sở KCB có những sai sót sau khi thẩm định chi phí đề nghị xuất toán lớn. Theo đó, một số cơ sở có tỷ lệ sai sót cao như: Bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang, Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Thuận (Kiên Giang), Bệnh viện đa khoa tỉnh Ðác Lác... Nguyên nhân chủ yếu là do việc áp sai thanh toán của các dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế tiêu hao, tính trùng các vật tư y tế tiêu hao đã được tính trong tiền dịch vụ kỹ thuật, kê trùng đơn thuốc. Tổng số tiền cơ quan BHXH địa phương đề nghị không thanh toán theo mẫu lên đến hơn 25,7 tỷ đồng. Tại một số cơ sở KCB, kết quả giám định theo tỷ lệ mới chỉ dừng ở việc đối chiếu xem cơ sở KCB có thống kê, áp giá sai quy định hay không mà chưa đánh giá được chỉ định điều trị của cơ sở đó có phù hợp hay không, vì vậy chưa phát hiện triệt để tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT của các cơ sở KCB.
Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam Thạc sĩ Nguyễn Minh Thảo cho rằng, so với tỷ lệ chung thì tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT là không quá lớn. Kết quả giám định chuyên sâu 15% tổng số hồ sơ bệnh án thì chỉ có dưới 1% tổng số hồ sơ được giám sát có sai sót, có hiện tượng trục lợi. Tuy nhiên, hành vi đó để lại nhiều tác hại về kinh tế- xã hội. Cho nên cần có những giải pháp để ngăn chặn kịp thời. Trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT có ba vấn đề trọng tâm là: Mở rộng độ bao phủ BHYT cho người dân; bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT; giám sát, kiểm soát chặt chẽ chi phí KCB. Trong đó, nội dung thứ ba chứa đựng nhiều mâu thuẫn giữa cơ quan BHXH và các cơ sở KCB, do vậy, cần tập trụng vào việc nâng cao chất lượng hoạt động giám định việc thực hiện khám chữa bệnh BHYT. Ðược biết, hiện nay Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đang phối hợp xây dựng phần mềm quản lý sử dụng chung, khi đó tất cả cơ sở dữ liệu BHYT sẽ được công khai, minh bạch, các cơ sở KCB hoàn toàn có thể truy cập để kiểm soát. Bên cạnh đó, nhiều ý kiến cho rằng cần phải tăng chế tài xử phạt về hành vi làm thiệt hại đến Quỹ BHYT vì hiện nay mức phạt cao nhất mới là 40 triệu đồng, còn quá nhẹ, chưa đủ sức răn đe. Sau khi liên tiếp phát hiện các vụ việc trục lợi quỹ trong thời gian vừa qua, BHXH Việt Nam cho biết sẽ tăng cường từ ba lên mười đoàn kiểm tra việc chi trả BHYT tại các địa phương. BHXH Việt Nam cũng có công văn gửi các cơ sở y tế cả nước chuẩn bị báo cáo cơ cấu chi phí, lập lại chế độ giám sát...
Về phía Bộ Y tế, Vụ trưởng BHYT Ths Tống Thị Song Hương cho biết, bên cạnh việc chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện nghiêm các quy định chuyên môn để chống lạm dụng Quỹ BHYT, ngành y tế đang đẩy mạnh việc xây dựng các tiêu chí, phác đồ điều trị chuẩn cho các ca bệnh; xây dựng hướng dẫn việc thanh toán theo định xuất để các cơ sở KCB có thể áp dụng và tính chi phí phù hợp. Bên cạnh đó, cũng khuyến khích các cơ sở KCB ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý hồ sơ bệnh án để dễ kiểm tra, kiểm soát. Theo Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai Nguyễn Ngọc Hiền có ba yếu tố quan trọng để ngăn chặn tình trạng lạm dụng quỹ BHYT đó là: xây dựng phác đồ chuẩn, ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và chế tài xử lý thật nghiêm.
Minh Hoàng (TTXVN)