HƠN 6 VẠN TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM THẤT NGHIỆP

Trong 8 tháng đầu năm 2019, sô người tham gia bảo hiểm xã hội (BHXH) bắt buộc khoảng 14,83 triệu người; BHXH tự nguyện khoảng 449 nghìn người; bảo hiểm tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp (TNLĐ-BNN) khoảng 14,696 triệu người; bảo hiểm thất nghiệp (BHTN) khoảng 13 triệu người; BHYT khoảng 85 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ 89,6% dân số.

Trong tháng 8, ngành BHXH đã giải quyết 9.547 hồ sơ hưởng lương hưu và trợ cấp BHXH hàng tháng; 81.400 người hưởng trợ cấp một lần; 935.788 lượt người hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe. Lũy kế 08 tháng đầu năm, đã giải quyết 75.018 hồ sơ hưởng lương hưu và trợ cấp BHXH hàng tháng; giải quyết 580.278 người hưởng trợ cấp 1 lần; 6.851.331 lượt người hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe.

Trong tháng, ngành BHXH phối hợp với ngành Lao động - Thương binh và Xã hội giải quyết cho 60.500 người hưởng chế độ BHTN (trợ cấp thất nghiệp và hỗ trợ học nghề). Lũy kế 08 tháng đầu năm, giải quyết cho 544.062 người hưởng chế độ BHTN.

Tuy nhiên, trong công tác tổ chức thực hiện khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) vẫn còn một số tồn tại. Qua phân tích dữ liệu KCB BHYT trên Hệ thống thông tin giám định BHYT và báo cáo của BHXH một số tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, nhiều tỉnh có số chi KCB BHYT tăng cao so với dự toán Thủ tướng giao tại Quyết định số 22/QĐ-TTg ngày 05/4/2019, trong đó một số nhóm chi phí KCB bình quân/1 lượt KCB tăng mạnh so với năm 2018 như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, tiền ngày giường…

Gia tăng chi phí KCB BHYT bình quân/1 lượt KCB tăng cao so với cùng kỳ năm 2018 (6 tháng đầu năm): Vĩnh Long tăng 25,26%; Thừa Thiên Huế tăng 12,09%; Lai Châu tăng 10,50%…trong khi toàn quốc tăng 2,01% (Phụ lục số 02 gửi kèm). Trong đó: Chi bình quân xét nghiệm/1 lượt KCB tại Vĩnh Long tăng 9,51%; Sóc Trăng tăng 4,9%... (toàn quốc giảm 5,48%); Chi bình quân chẩn đoán hình ảnh/1 lượt KCB tại Ninh Thuận tăng 21,27%; Vĩnh Long tăng 17,32%... (toàn quốc giảm 5,97%); Chi bình quân tiền ngày giường/1 lượt KCB tại Nam Định tăng 19,93%; Tiền Giang tăng 15,54%; Bến Tre tăng 14,47%; Đồng Tháp tăng 12,5%; Vĩnh Long tăng 12,21%; ...(toàn quốc giảm 2,68%).

Tỷ lệ người bệnh vào điều trị nội trú tăng cao hơn so với cùng kỳ năm 2018: Phú Yên tăng 13,66%; Thái Nguyên tăng 12,67%; Vĩnh Long tăng 12,59%; Bạc Liêu tăng 11,71%; Sơn La tăng 11,25%;... (toàn quốc giảm 0,87%). Đặc biệt tại một số tỉnh phía Bắc trong 7 tháng đầu năm 2019 có tỷ lệ người bệnh vào điều trị nội trú rất cao như: Phú Thọ 17,70%, Sơn La 17,61%; Vĩnh Phúc 15,95%...

Việc quản lý và thanh toán đối với các bệnh mãn tính tại cơ sở KCB không đúng quy định: tách đợt KCB hàng tháng từ 30 ngày thành 3-4 đợt (chỉ cấp thuốc từ 7-10 ngày/1 đợt); người bệnh phải quản lý từ 2 bệnh mạn tính trở lên tại cơ sở KCB nhưng phải đi khám nhiều lần các ngày khác nhau tại các chuyên khoa khác nhau để được cấp thuốc cho từng bệnh gây phiền hà cho người bệnh và gây gia tăng chi phí KCB BHYT không cần thiết (Cần Thơ, Sóc Trăng, Đồng Tháp….).

MỘT SỐ GIẢI PHÁP KHẮC PHỤC TỒN TẠI, HẠN CHẾ

Để đảm bảo việc ký hợp đồng và thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định hiện hành, đảm bảo sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT tiết kiệm, hiệu quả, giảm chi từ tiền túi người bệnh, đảm bảo thực hiện dự toán được Thủ tướng Chính phủ giao tại Quyết định số 22/QĐ-CP, BHXH Việt Nam đã yêu cầu BHXH các tỉnh tập trung giải quyết những tồn tại nêu trên, đồng thời lưu ý một số nội dung sau:

Một là, phân tích đánh giá để xác định rõ các nguyên nhân cụ thể gây gia tăng chi phí bất thường, tổ chức làm việc với các cơ sở KCB có chi phí KCB BHYT gia tăng bất thường, đề nghị cơ sở KCB điều chỉnh về chỉ tiêu hợp lý, đồng thời theo dõi, giám sát đảm bảo chuyển biến thực chất của cơ sở KCB.

Hai là, định kỳ hàng tháng hoặc đột xuất (khi có diễn biến bất thường) có văn bản báo cáo và xin ý kiến Tỉnh ủy, UBND tỉnh và thông báo với Sở Y tế về tình hình sử dụng nguồn dự toán Chính phủ giao tại Quyết định số 22/QĐ-CP, trong đó có đánh giá, chỉ rõ các các cơ sở KCB có tình trạng gia tăng chi phí bất thường; tăng chỉ định vào điều trị nội trú (so sánh với tỷ lệ vào viện bình quân chung trên địa bàn tỉnh hoặc các bệnh viện tương đương cùng mô hình, cùng hạng trên phạm vi toàn quốc); có ngày điều trị nội trú kéo dài không hợp lý; có tình trạng thu gom người bệnh, lập khống hồ sơ thanh toán; giá thuốc, VTYT đấu thầu quá cao so với địa phương khác cùng thời điểm…

Ba là, tăng cường công tác giám định BHYT, thực hiện giám định theo đúng Quy trình giám định BHYT. Bố trí, sắp xếp cán bộ giám định để tập trung giám định dữ liệu KCB BHYT trên Hệ thống thông tin giám định BHYT; phân tích, đánh giá, phát hiện các sai sót, các chi phí KCB BHYT bất thường cần lưu ý tại tất cả cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh trước khi tổ chức giám định tập trung tại cơ sở KCB. Tăng cường công tác giám định theo chuyên đề đã được cảnh báo trên Hệ thống thông tin giám định BHYT để từ chối thanh toán các trường hợp đề nghị không đúng quy định: dịch vụ kỹ thuật (DVKT) chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt, DVKT thực hiện không đúng quy trình kỹ thuật, tách DVKT để thanh toán, chênh lệch giá thuốc, VTYT so với giá trúng thầu trung bình đã được BHXH Việt Nam đăng tải ...

Bốn là, đối với các cơ sở KCB BHYT có hiện tượng gia tăng chi phí bất thường, nhiều người bệnh có cùng địa chỉ (xã, huyện) đến KCB cùng ngày, BHXH tỉnh bố trí giám định viên thường trực để kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng thu gom người bệnh BHYT không đúng quy định, báo cáo cơ quan có thẩm quyền để xử lý. Tăng cường kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại cơ sở KCB và việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại các khoa phòng, nếu thấy nghi ngờ thì tổ chức giám định tại nơi cư trú hoặc tại nơi làm việc của người bệnh, từ chối thanh toán đối với các trường hợp lập hồ sơ bệnh án điều trị nội trú nhưng người bệnh không nằm viện hoặc các DVKT người bệnh không được thụ hưởng. Đối với các trường hợp xác định là lập hồ sơ khống để thanh toán với cơ quan BHXH, đề nghị chuyển cơ quan Cảnh sát điều tra theo đúng quy chế phối hợp đã được ký kết giữa Tổng cục Cảnh sát và BHXH Việt Nam.

Năm là, ra soát kỹ hồ sơ ký hợp đồng đối với cơ sở KCB mới đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT lần đầu, đảm bảo đầy đủ hồ sơ, nhân lực theo đúng quy định tại Nghị định số 109/2016/NĐ-CP… Kiên quyết từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT khi người thực hiện KCB không có tên trong danh sách đăng ký hành nghề KCB tại cơ sở đó được đăng tải trên Trang thông tin điện tử của Sở Y tế (hoặc Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế).

Tham gia có hiệu quả vào quá trình lựa chọn nhà thầu (LCNT) tại địa phương theo hướng: Đánh giá việc kết quả LCNT kỳ trước để làm căn cứ xây dựng kế hoạch sử dụng. Tổng hợp, phân tích các nguyên nhân hạn chế, bất cập để rút kinh nghiệm trong kỳ đấu thầu tiếp theo. Lựa chọn và đề xuất danh mục và số lượng sử dụng đối với từng hoạt chất, dạng bào chế, đường dùng theo nhóm tiêu chuẩn kỹ thuật đảm bảo sử dụng hợp lý, an toàn và hiệu quả tránh lãng phí. Phát hiện kịp thời các thuốc ít cạnh tranh chi phí cao để có ý kiến ngay trong quá trình xây dựng, thẩm định KHLCNT; Tham khảo giá trúng thầu được BHXH Việt Nam cung cấp trên trang web của ngành và các tỉnh lân cận để xây dựng giá kế hoạch phù hợp; Theo dõi sát tiến độ đấu thầu thuốc, có ý kiến kịp thời, tránh tình trạng chậm đấu thầu dẫn đến thiếu thuốc phục vụ điều trị và phát sinh việc mua sắm không đúng quy định; Tăng cường công tác giám định để việc lựa chọn, chỉ định sử dụng và thanh toán thuốc đúng quy định, hiệu quả tại các cơ sở KCB./.

Tuấn Phạm