Không thể phủ nhận là mặc dù nước ta còn nghèo, nhưng Đảng và Chính phủ đã dành một khoản ngân sách đáng kể dùng cho chăm sóc sức khỏe nhân dân thông qua nguồn chi thường xuyên và nguồn đầu tư mỗi năm một tăng theo số lượng tuyệt đối. Đảng ta đã chỉ rõ: Đổi mới và hoàn thiện chính sách tài chính y tế theo hướng tăng nhanh tỷ trọng các nguồn tài chính công, giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh. Chính phủ cũng đã có nhiều quyết sách để huy động ngân sách từ các nguồn khác nhau, kể cả vay vốn, trái phiếu... để tăng đầu tư cho y tế.

Những chính sách ưu tiên phân bổ ngân sách nhà nước cho các vùng khó khăn và y học dự phòng, như định mức phân bổ theo đầu người ở miền núi, vùng sâu, vùng có đồng bào dân tộc sinh sống ở đồng bằng là 1,7, vùng cao và hải đảo là 2,4 so với đô thị. Hơn 15 triệu người nghèo đã được Nhà nước cấp tiền mua bảo hiểm y tế (chiếm 43,4% số người có thẻ bảo hiểm y tế), với mệnh giá khởi đầu 50.000đ/năm/người (năm 2002), tăng lên 60.000đ/năm/người (năm 2005) và 80.000đ/năm/người (năm 2006),130.000đ/ năm/người (năm 2008) và hiện nay là 3% mức lương tối thiểu chung (khoảng 200.000đ/ năm/người); và trợ cấp 50% mệnh giá bảo hiểm y tế tự nguyện với người cận nghèo.

Ngân sách nhà nước cấp cho y tế ngày một tăng (năm 2002: 6.291.846 triệu đồng, năm 2003: 7.715.637 triệu đồng, năm 2004: 7.957.090 triệu đồng, năm 2005: 9.081.086 triệu đồng, năm 2006: 13.624.074 triệu đồng). Mức tăng trung bình hằng năm trong giai đoạn 2002 - 2006 là 22%. Sự phân bổ trong sử dụng ngân sách nhà nước đã được cải thiện: ngân sách nhà nước cấp cho y tế trung ương là 36,8%, còn lại là cấp cho y tế địa phương;
năm 2008 do có thêm trái phiếu nên đã tăng đầu tư cơ bản so với trước. Hiệu quả sử dụng ngân sách nhà nước chi cho y tế đã được nâng cao: việc áp dụng hệ số điều chỉnh cho các vùng miền khó khăn đã mang lại tính công bằng hơn, giao quyền tự chủ trong các đơn vị y tế công lập đã làm cho việc sử dụng ngân sách nhà nước đúng mục đích hơn, các kết quả của chương trình mục tiêu quốc gia đã làm cho việc sử dụng ngân sách nhà nước phù hợp với nhiệm vụ và đến đúng đối tượng được hưởng.

Bảo hiểm y tế

Các chủ trương, chính sách về bảo hiểm y tế đã không ngừng được hoàn thiện. Năm 2008, Quốc hội khóa X đã thông qua Luật Bảo hiểm y tế và được thực thi từ ngày 1-7-2009. Theo các văn bản pháp luật này, bảo hiểm y tế đã mở rộng dần đối tượng tham gia, quyền lợi, cơ sở khám chữa bệnh kể cả y tế tư nhân, bổ sung phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh, thực hiện chính sách khuyến khích bảo hiểm y tế tự nguyện, tổ chức và quản lý quỹ tập trung thống nhất có sự điều tiết trong phạm vi toàn quốc và tăng cường quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế. Nhờ vậy, số người tham gia bảo hiểm y tế ngày một tăng: năm 2005 có 23.013.766, năm 2006 có 36.866.423 và năm 2007 có trên 37.000.000 người tham gia.

Hiện nay, số người tham gia bảo hiểm y tế đã chiếm 46% dân số. Năm 2006, tổng số tiền đóng góp vào quỹ bảo hiểm y tế là 4.800 tỉ đồng, trong đó ngân sách nhà nước chi mua bảo hiểm y tế cho người nghèo, các đối tượng ưu đãi xã hội và người hưởng lương nhà nước chiếm 64,5%, nguồn thu từ các doanh nghiệp ngoài nhà nước chiếm 20% từ người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện chiếm 15,4%. Bảo hiểm y tế đã tạo ra một nguồn vốn đáng kể cho chi tiêu y tế và bước đầu tạo điều kiện để người nghèo và những người hưởng lương khắc phục được rủi ro về tài chính y tế do phải chi một khoản tiền lớn cho việc khám, chữa bệnh. Quyền lợi của những người tham gia bảo hiểm y tế được mở rộng trong cả khám, chữa bệnh, y tế dự phòng và phục hồi chức năng thông qua việc điều chỉnh bổ sung danh mục thuốc, vật tư y tế được thanh toán, bổ sung giá của các dịch vụ kỹ thuật mới, cùng chi trả một số dịch vụ kỹ thuật cao và bảo hiểm y tế tự nguyện được hưởng như bảo hiểm y tế bắt buộc.

Viện phí

Thu viện phí đã góp phần đẩy mạnh thực hiện chủ trương xã hội hóa trong y tế, huy động sự đóng góp của các tầng lớp nhân dân và giảm bớt sự bao cấp tràn lan trong khám, chữa bệnh. Thu viện phí tạo điều kiện cho các bệnh viện dành ngân sách nhà nước để khám, chữa bệnh miễn phí cho người nghèo và người không có khả năng chi trả. Thu viện phí cũng khuyến khích các bệnh viện đầu tư, áp dụng khoa học - kỹ thuật, trong đó có các kỹ thuật cao.Viện phí làm cho người bệnh nếu có tiền sẽ dễ chọn nơi cung cấp dịch vụ hơn.

Tuy nhiên, chúng ta cũng thấy những bất cập xuất hiện do thực hiện chính sách viện phí là:

- Việc thu viện phí một phần mang lại nghịch lý là vẫn bao cấp cho người giàu nhiều hơn là người nghèo, vì người nghèo không có tiền trả viện phí nên ít sử dụng các dịch vụ công.

- Mức thu một số dịch vụ kỹ thuật được tính từ năm 1995 nên không phù hợp với sự trượt giá và sự tăng giá thành theo thời gian, nhiều dịch vụ mới thu từ 30% - 50% giá thành, một số dịch vụ chưa có giá,...

- Việc thu phí tại tuyến xã, phường, thị trấn không có quy định, nên không có cơ sở để thanh toán các chi phí cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế, một mặt, không khuyến khích việc khám, chữa bệnh tại y tế cơ sở; mặt khác, có những nơi việc thu viện phí lộn xộn, thiếu quản lý.

- Giá đưa ra để thu một phần viện phí không dựa trên giá thành.

Chính sách tài chính dành cho người nghèo và đối tượng chính sách xã hội trong chăm sóc sức khỏe

Từ khi áp dụng việc thu một phần viện phí, chúng ta đã xác định người bệnh thuộc diện quá nghèo được miễn nộp viện phí. Theo quy định này, người quá nghèo không phải lo lắng về chi phí khám, chữa bệnh. Tuy nhiên, khó khăn là ở chỗ việc xác định người nghèo và cấp giấy chứng nhận không chính xác và không kịp thời nên đã có lúc người nghèo thì không được chứng nhận mà người giàu được chứng nhận là nghèo, nguồn tài chính để miễn phí không có và không được quy định rõ ràng, các bệnh viện phải tự cân đối các nguồn thu để thực hiện chính sách này.

Để khắc phục tình trạng trên, việc khám, chữa bệnh cho người nghèo đã được bổ sung bằng cách cấp thẻ bảo hiểm y tế với mệnh giá 30.000đ/thẻ/người/năm cho người thuộc diện hộ quá nghèo. Nhưng do nguồn kinh phí chưa được xác định rõ ràng và không đáp ứng được nhu cầu, trong thực hiện cấp phát thẻ còn những khó khăn, nên việc thực hiện diễn ra rất chậm. Thủ tướng Chính phủ đã ra Quyết định số 139/QĐ-TTg quy định rõ thêm về đối tượng người được hưởng (người nghèo trong các hộ nghèo dựa theo chuẩn nghèo, nhân dân các xã có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, nhân dân các dân tộc thiểu số vùng Tây Nguyên và 6 tỉnh đặc biệt khó khăn của miền núi phía Bắc), việc thành lập quỹ khám, chữa bệnh cho người nghèo ở các địa phương (với định mức tối thiểu 70.000đ/người, trong đó tối thiểu từ 75% lấy từ ngân sách nhà nước) và phương thức sử dụng quỹ (mua thẻ bảo hiểm y tế với mệnh giá 50.000đ/ thẻ/ người/năm, thực thanh thực chi cho tuyến xã trở lên và hỗ trợ đột xuất). Thực hiện quyết định này của Thủ tướng Chính phủ, ngân sách nhà nước dành cho quỹ khám chữa bệnh người nghèo đã được bố trí và tăng lên hằng năm: Năm 2003: 520 tỉ đồng, năm 2004: 717 tỉ, năm 2005: 751 tỉ, năm 2006: 1.450 tỉ.

Số lượng người nghèo được cấp thẻ bảo hiểm y tế tăng lên rõ rệt (năm 2006 gần 15,2 triệu người), mệnh giá của thẻ bảo hiểm y tế cũng tăng theo năm. Tuy vậy, trong vấn đề này còn một số bất cập và yếu kém, như: việc xác định đối tượng thụ hưởng, in và phát thẻ còn chậm, chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chưa cao; nhận thức của người sở hữu thẻ còn nhiều hạn chế do công tác tuyên truyền kém; bảo hiểm y tế mới chỉ hỗ trợ những chi phí trực tiếp mà chưa hỗ trợ các chi phí gián tiếp nên nguy cơ người nghèo đi vay nợ để trang trải vẫn còn cao.

Tự chủ trong các cơ sở y tế công lập

Chúng ta đã thực hiện cơ chế tự chủ cho bệnh viện công từ khi Chính phủ ban hành Nghị định số 10/2002/NĐ-CP ngày 16-1-2002. Theo Nghị định này, các đơn vị y tế công lập được quản lý thống nhất nguồn thu, chủ động trong thu hút vốn bằng khuyến khích tăng thu, tiết kiệm chi, bảo đảm trang trải kinh phí hoạt động, thực hiện tinh giản biên chế và tăng thu nhập cho người lao động trên cơ sở hoàn thành tốt các nhiệm vụ được giao. Các đơn vị y tế công lập được quyền tiếp nhận, bổ nhiệm ngạch, chuyển ngạch, nâng bậc lương đối với viên chức tương đương ngạch bác sĩ chính trở xuống; được quyền quyết định thành lập hay giải thể, tổ chức lại các khoa, phòng và các tổ chức trực thuộc khác trên cơ sở quy hoạch hay phương án đã được cấp trên duyệt. Về tài chính, cho phép hoàn toàn chủ động nguồn thu, được khuyến khích chuyển sang loại hình doanh nghiệp, tự chủ trong việc trích lập các quỹ, được phép sử dụng tài sản để liên doanh, liên kết... hoặc góp vốn liên doanh với các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước đầu tư xây dựng, mua sắm máy móc thiết bị phục vụ hoạt động dịch vụ phù hợp với chức năng nhiệm vụ của đơn vị theo quy định của pháp luật.

Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách toàn diện về tự chủ trong các đơn vị y tế công lập, nhưng xét trên đại thể, tự chủ tài chính mang lại những điểm lợi: Làm tăng rõ rệt quyền và trách nhiệm của lãnh đạo đơn vị; có sự thay đổi về bộ máy và sử dụng nhân lực hiệu quả hơn; nguồn thu tài chính của các đơn vị tăng đáng kể; chủ động sử dụng và sử dụng hiệu quả hơn nguồn tài chính (giảm chi phí hành chính, tăng mua sắm trang thiết bị rõ rệt); tăng huy động vốn để đầu tư nâng cấp cơ sở vật chất và trang thiết bị kỹ thuật cao; cải thiện quyền lợi của cán bộ, nhân viên; tăng tính cạnh tranh giữa các đơn vị cung ứng dịch vụ... Tuy nhiên, tự chủ tài chính cũng mang lại những khó khăn, thách thức lớn, nhất là cho các bệnh viện ở vùng sâu, vùng xa, miền núi, hải đảo.

Thu nhập của cán bộ y tế

Ngoài các cải tiến về chế độ lương chung cho cán bộ nhà nước bằng cách tăng dần mức lương cơ bản, Chính phủ đã từng bước cải thiện tiền lương của cán bộ, nhân viên y tế công lập bằng các chính sách phụ cấp ngoài lương: phụ cấp đặc thù nghề nghiệp. Để có thêm thu nhập ngoài lương, Nhà nước cho phép cán bộ y tế được làm thêm ngoài giờ để thực hiện đa dạng hóa y tế và tăng thu nhập. Khi thực hiện việc thu một phần viện phí, chính sách đã cho phép trích một khoản nhất định để dùng làm quỹ phúc lợi cho nhân viên của đơn vị y tế công. Các chính sách về tự chủ đã gắn việc tăng doanh thu với việc thành lập các quỹ (quỹ phúc lợi, quỹ khen thưởng...) đã phần nào cải thiện thu nhập của cán bộ y tế.

Tuy vậy, những chính sách và giải pháp về vấn đề thu nhập của cán bộ y tế nhìn chung còn tản mạn và manh mún. Hiện nay, thu nhập của cán bộ y tế đứng thứ 17/18 ngành nghề được điều tra, hệ số lương và phụ cấp trung bình còn thấp hơn các ngành khác (tuyến trung ương là 3,3; tuyến tỉnh: 2,7; tuyến huyện: 2,54 và tuyến xã: 2,38).

Những khó khăn, bất cập

Tổng chi toàn xã hội cho y tế ở nước ta chiếm khoảng 6% GDP, không thấp so với một số nước trong khu vực. Tổng chi toàn xã hội cho y tế trên đầu người từ 3 USD năm 1990 tăng lên 28 USD năm 2003 và khoảng 46 USD năm 2008. Nhưng điều đáng quan tâm là tỷ trọng ngân sách tư vẫn chiếm trên 60% và tỷ trọng của ngân sách công chiếm chỉ dưới 40% tổng chi toàn xã hội cho y tế. Đây là một tiêu chí chính cảnh báo sự mất công bằng của chăm sóc sức khỏe ở nước ta và tác động hạn chế của cơ chế chi tiêu tài chính cho chăm sóc sức khỏe đến xóa đói, giảm nghèo.

Tỷ trọng của ngân sách nhà nước dành cho y tế mới chiếm khoảng 6% - 7% tổng ngân sách chi của Nhà nước (chưa đạt 10% như Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo). Những năm gần đây, tỷ trọng của ngân sách nhà nước dùng để đầu tư xây dựng cơ sở vật chất y tế chiếm khoảng 26% - 28% nguồn ngân sách nhà nước dành cho y tế. Như vậy, mức chi đầu tư để xây dựng cơ sở, trang thiết bị y tế thấp hơn mức bình quân đầu tư của cả nước (29,5%) và mới chiếm khoảng 3,77% tổng chi đầu tư chung từ ngân sách nhà nước. Do vậy các kết cấu hạ tầng và trang thiết bị xuống cấp mà không được thay thế, nhất là tuyến cơ sở.

Việc phân bổ ngân sách nhà nước dành cho y tế còn nhiều bất hợp lý. Hệ số áp dụng cho vùng, miền khó khăn còn thấp; phân bổ cho y tế dự phòng còn ít (27%); phân bổ cho các bệnh viện vẫn dựa trên định mức chi cho giường bệnh, phân bổ cho y tế dự phòng, mô hình quản lý tài chính y tế địa phương còn nhiều bất cập...

Bảo hiểm y tế mới bao phủ khoảng 46% dân số, mức đóng còn thấp, nhất là bảo hiểm y tế người nghèo và bảo hiểm y tế tự nguyện, nhiều nguy cơ mất cân đối thu chi của quỹ. Viện phí đang có xu thế tăng nhanh tại các đơn vị cung ứng dịch vụ công lập, nhất là tại các bệnh viện tuyến trung ương. Tự chủ mang lại các mặt tích cực làm thay đổi bộ mặt, đặc biệt là tiến bộ kỹ thuật của các đơn vị cung ứng dịch vụ công, nhưng cũng mang lại nhiều mặt bất cập thể hiện xu thế thương mại hóa nền y tế và ảnh hưởng ngày càng rõ nét đến công bằng trong chăm sóc sức khỏe.

Những giải pháp cấp thiết

Thứ nhất, hằng năm Nhà nước tăng tỷ lệ chi ngân sách cho sự nghiệp y tế, bảo đảm tốc độ tăng chi cho y tế cao hơn tốc độ tăng chi bình quân chung của ngân sách nhà nước. Việc phân bổ ngân sách nhà nước cần chuyển dần từ chi trực tiếp cho các đơn vị cung ứng dịch vụ công sang chi trực tiếp cho người hưởng thụ để mua bảo hiểm y tế; tăng ngân sách nhà nước để đầu tư phát triển và cho y tế dự phòng; tăng hệ số phân bổ ngân sách nhà nước cho các tỉnh miền núi, vùng khó khăn và phân bổ ngân sách nhà nước phải dựa trên sự cân đối với các nguồn thu khác của vùng, miền.

Thứ hai, phát triển nhanh, vững chắc bảo hiểm y tế và coi đây là nguồn thu chính thay cho viện phí. Tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền và giáo dục về ý nghĩa của bảo hiểm y tế, đặc biệt với nông dân, học sinh, sinh viên, nhóm người cận nghèo và chủ sở hữu lao động; coi tham gia bảo hiểm y tế là nghĩa vụ, bổn phận của người dân. Phát triển bảo hiểm y tế tự nguyện, khắc phục tình trạng chỉ khi bị bệnh mạn tính hay bị rủi ro về sức khỏe thì mới mua bảo hiểm y tế tự nguyện và tình trạng trục lợi khi tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện. Từng bước nâng mức đóng bảo hiểm y tế phù hợp với giá thành các dịch vụ y tế, đồng thời mở rộng quyền lợi và danh mục dịch vụ được hưởng theo sự tiến bộ về kỹ thuật
y tế.

Thứ ba, nhanh chóng áp dụng và thực hành việc xác định giá thành. Cần phân định rõ mục đích tính giá thành đúng và đủ để xác định giá phù hợp, làm căn cứ để yêu cầu đơn vị cung ứng dịch vụ có chất lượng phù hợp với giá thành và tìm ra phương thức thu phù hợp với từng đối tượng. Thực hiện miễn và giảm phí với người nghèo, người rủi ro về sức khỏe và các đối tượng chính sách xã hội.

Thứ tư, xây dựng một nhóm chính sách tổng thể bảo đảm cho người nghèo, người có công với nước, người thuộc các nhóm đối tượng chính sách xã hội được dễ dàng tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngày càng có chất lượng. Đẩy mạnh việc nâng cấp y tế cơ sở, sử dụng hiệu quả các nguồn đầu tư hiện có cho y tế cơ sở. Trong kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội của các địa phương phải nói rõ khoản ngân sách nhà nước dành để mua thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo và hỗ trợ người cận nghèo.

Thứ năm, cân đối giữa việc mang lại hiệu quả và việc bảo đảm công bằng trong chăm sóc sức khỏe khi đề xuất và áp dụng một giải pháp tự chủ. Nhận thức hiệu quả và công bằng là hai mặt cùng tồn tại và nương tựa vào nhau trong vấn đề chăm sóc sức khỏe. Phát huy những mặt tích cực trong thực hiện tự chủ để cải tiến quản lý, nâng cao tính năng động, chống trì trệ và quan liêu trong quản lý; đồng thời khắc phục các khuynh hướng lạm dụng tự chủ để biến cơ sở cung ứng dịch vụ công thành tư nhân.

Thứ sáu, vấn đề đãi ngộ cho cán bộ y tế trong các cơ sở cung ứng dịch vụ công phải trở thành một nhóm chính sách tổng thể, tránh manh mún và giảm sự cách biệt giữa cán bộ làm việc tại các vùng khác nhau; trước mắt, cần nhanh chóng giải quyết để cán bộ y tế được hưởng các chế độ phụ cấp theo nghề như giáo viên./.