Một mặt, chúng ta hết sức coi trọng việc phát triển KTTT như trong Chiến lược phát triển kinh tế - xã hội (2011-2020) đã nhấn mạnh: “Hoàn thiện thể chế KTTT đồng bộ và hiện đại là tiền đề quan trọng thúc đẩy quá trình cơ cấu lại nền kinh tế, chuyển đổi mô hình tăng trưởng, ổn định kinh tế vĩ mô”. Nhưng KTTT ở nước ta mang tính định hướng XHCN, vì vậy cần phải hoàn thiện thể chế KTTT định hướng XHCN với những nội dung chính là: (1) Giữ vững định hướng XHCN của nền KTTT;(2) Phát triển các hình thức sở hữu, các thành phần kinh tế, các loại hình doanh nghiệp; (3) Phát triển đồng bộ các yếu tố thị trường và các loại thị trường; (4) Nâng cao vai trò lãnh đạo của Đảng, hiệu lực, hiệu quả quản lý của Nhà nước đối với nền KTTT định hướng XHCN.

1. Trong cơ chế KTTT có định hướng XHCN ở nước ta trước hết hệ thống CSSK phải được vận hành trong sự thống nhất giữa hai mặt “công bằng” và “hiệu quả” trong các chính sách xã hội về chăm sóc sức khỏe (CSSK). Hai mặt này song song tồn tại, nương tựa vào nhau và hỗ trợ lẫn nhau trong quá trình phát triển của chính sách xã hội. Công bằng (equity) là một lý tưởng tốt đẹp của loài người. Ban đầu loài người chỉ muốn có sự bình đẳng (equality), đó là sự đối xử như nhau. Nhưng khi xuất hiện sự phân cách giàu nghèo, thì con người thấy cần phải được đối xử công bằng tức là đối xử theo nhu cầu (người có nhu cầu nhiều được đáp ứng nhiều và ngược lại). Vì vậy, công bằng mang tính nhân đạo hơn bình đẳng ở chỗ đó là một sự chia sẻ giữa người giàu và người nghèo, giữa người thuận lợi với người rủi ro . Trong CSSK chúng ta nên nhấn mạnh và đề cao khái niệm công bằng, mà không nên nói tới khái niệm bình đẳng. Vì bản thân sức khỏe của mỗi con người đã không cùng ở một vạch xuất phát ngang nhau, trái lại có người thuận lợi và có người không thuận lợi. Vì vậy nếu đối xử bình đẳng tức là đáp ứng ngang nhau trong các giải pháp CSSK với mọi người (kể cả người thuận lợi và người không thuận lợi về sức khỏe) thì không bao giờ tạo ra được một hệ thống CSSK có kết quả cao về mặt ASXH. Mặc dầu trong xử thế các giải  pháp CSSK, cách đáp ứng  công bằng khó hơn là cách đáp ứng bình đẳng; nhưng khi hoạch định chính sách CSSK, người làm chính sách không thể không coi công bằng là mục đích cao nhất và cần hướng tới của một nền CSSK có tính an sinh xã hội (ASXH) cao. Đành rằng, không thể ngay một lúc thực hiện được công bằng tuyệt đối, đó là một đường cong tiệm cận, nhưng người làm chính sách CSSK phải làm sao chính sách ra đời ngày hôm nay mang lại công bằng hơn ngày hôm qua thì mới có ASXH.

Nhưng trong thực tế, khái niệm công bằng khó được chấp nhận hơn là khái niệm bình đẳng. Người ta hay đặt câu hỏi: người giàu (tuy bị bệnh ít hơn người nghèo) nhưng tại sao lại phải đóng góp (ví dụ thông qua Bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc theo % thu nhập) vào quỹ CSSK nhiều hơn người nghèo. Vì vậy muốn tạo ra nền y tế mang tính chất ASXH thật sự thì phải giáo dục mọi người hiểu về công bằng và thực hiện công bằng (chứ không phải là bình đẳng) trong các chính sách CSSK.

Nhưng công bằng thật sự chỉ có khi kèm theo hiệu quả. Một  hệ thống CSSK được coi là đạt đến công bằng nhưng lại kém hiệu quả thì công bằng đó chỉ là hình thức. Chẳng hạn, việc đưa bác sỹ về trạm y tế xã nhằm nâng cao chất lượng các dịch vụ y tế tuyến cơ sở, giúp đa số nhân dân nhất là nông dân được tiếp cận với các dịch vụ y tế có chất lượng, góp phần thực hiện công bằng trong CSSK. Nhưng nếu các bác sỹ đó lại yếu kém về chuyên môn, chất lượng dịch vụ y tế không được cải thiện, y tế cơ sở (YTCS) kém hiệu quả về khám chữa bệnh, thì công bằng đó cũng chỉ là hình thức mà thôi. Mặt khác, một hệ thống CSSK có hiệu quả phải được hiểu là hiệu quả theo cả ba mặt: hiệu quả về khám chữa bệnh và phòng bệnh, hiệu quả về đầu tư nguồn lực và hiệu quả cả về mặt xã hội nhân văn (tức là phải thể hiện tính công bằng). Như vậy, công bằng cũng phải được xem như một trong những tiêu chí của hiệu quả, chứ không thể chỉ đánh giá hiệu quả bằng tiêu chí hiệu quả đầu tư kinh tế và hiệu quả phòng bệnh, chữa bệnh đơn thuần.

Hiện nay, khi đánh giá hiệu quả của một cơ sở dịch vụ y tế, chúng ta dễ sa vào cách đánh giá đơn thuần về hiệu quả đầu tư và hiệu quả khám chữa bệnh mà coi nhẹ hiệu quả về mặt nhân văn của hệ thống CSSK, đó là tính công bằng. Một hệ thống CSSK dù cho phát triển kỹ thuật cao đến mấy, nhưng người nghèo, người rủi ro về sức khỏe bị những rào cản mà không tiếp cận được và hưởng thụ các dịch vụ đó, thì hệ thống CSSK đó cũng không thể xem là đã hiệu quả toàn diện. Hơn thế, một hệ thống CSSK được đánh giá là tốt không chỉ dựa trên những tiêu chí kỹ thuật, chữa khỏi nhiều bệnh mà còn phải dựa trên những tiêu chí tài chính: đó là một hệ thống CSSK không làm người dân bị nghèo hóa gây ra do không có những giải pháp như BHYT để giúp họ vượt qua  những chi phí cao dành cho khám chữa bệnh.

Chính vì vậy, để đánh giá các yếu tố bảo đảm công bằng trong CSSK của một quốc gia, người ta phải xem xét tỷ trọng của số tiền người dân của quốc gia đó tự phải chi trả khi tham gia dịch vụ y tế (còn gọi là ngân sách tư dành cho y tế) so với tổng chi của xã hội cho y tế (gồm tổng số của ngân sách Nhà nước, BHYT và tiền người dân tự trả khi tham gia dịch vụ y tế). Nếu tỷ trọng này chiếm từ 50% trở lên thì nền y tế có nhiều rủi ro dẫn đến cực kỳ mất công bằng. Nói cách khác trong KTTT chi phí khám chữa bệnh (nếu người dân tự phải chi trả khi tham gia các dịch vụ y tế mà không được hỗ trợ bởi BHYT hay ngân sách Nhà nước) là một trong những nguyên nhân hàng đầu làm nghèo hóa người dân.

Vì vậy, với KTTT khi nói tới công bằng trong CSSK người ta không thể không đề cập đến tài chính y tế, đặc biệt là giải pháp BHYT toàn dân, và đi đôi với tăng trưởng kinh tế người ta phải đề cao tính công bằng hay nhân văn trong CSSK. Điều này cũng giống như trường hợp: trước đây khi đánh giá sự phát triển của một quốc gia, người ta chỉ dựa đơn thuần trên sự tăng trưởng kinh tế (các nước được chia thành hai loại: đã phát triển và đang phát triển); hiện nay sự phân loại ấy đã được bổ sung bằng cách dựa trên chỉ số HDI (human development index). Chỉ số HDI là kết quả tích hợp của các chỉ số GDP cùng các chỉ số mang tính nhân văn xã hội (như tỷ lệ trẻ sống trên 1 tuổi trong 1000 trẻ đẻ ra, tuổi thọ trung bình, tỷ lệ trẻ em vào học cấp I đúng độ tuổi, tỷ lệ trẻ bỏ học ở các cấp học,...). Ngoài nội hàm chính của công bằng là công bằng giữa giầu và nghèo trong CSSK, trong KTTT công bằng CSSK cần phải được hiểu thêm dưới giác độ công bằng giữa các thành phần kinh tế trong CSSK, nói rõ hơn là công bằng giữa y tế công lập (nhà nước) và y tế tư. Có như vậy chúng ta mới thu hút được các loại nguồn đầu tư cho CSSK (cả nhân lực cũng như tài lực).

Hơn nữa, khi xét mối quan hệ giữa cá thể với cộng đồng, khái niệm công bằng CSSK trong KTTT còn được hiểu là cộng đồng có nghĩa vụ với mỗi người, nhưng mỗi người cũng phải có nghĩa vụ với cộng đồng. Chính vì vậy, tại Chỉ thị 06/CT-TW về “củng cố và hoàn thiện mạng lưới YTCS” của Ban Bí thư Trung ương Đảng (khóa IX) ban hành ngày 21-1-2002 đã đưa ra khẩu hiệu: “sức khỏe cho mọi người và mọi người vì sức khỏe”. Nếu chỉ hiểu có một vế: “sức khỏe cho mọi người” mà không hiểu vế tiếp theo: “mọi người vì sức khỏe” thì dễ nảy sinh tư tưởng ỷ lại vào cộng đồng và quên mất nghĩa vụ của mỗi người trong CSSK. Cuối cùng, công bằng CSSK trong KTTT không thể tách rời với nội dung công bằng về mặt lợi ích của các thành phần tham gia vào CSSK.

 Nói một cách cụ thể là công bằng về đãi ngộ với đội ngũ thầy thuốc – “những chiến sỹ đánh giặc ốm bảo vệ sự khang kiện của giống nòi” như Chủ tịch Hồ Chí Minh đã dạy . Chính vì vậy, cần hiểu công bằng theo một cách tiếp cận toàn diện và công bằng phải đi đôi với hiệu quả trong các chính sách xã hội về CSSK. Ngoài “công bằng và hiệu quả”, nghị quyết 46/NQ-TW đã bổ sung thêm cụm từ “phát triển” vào bên cạnh cụm từ “công bằng, hiệu quả” . “Phát triển” ở đây có hàm ý là phải có sự tăng trưởng về cơ sở hạ tầng, kỹ thuật và trình độ của y tế, nhưng sự tăng trưởng đó phải mang lại những kết quả cả về mặt nhân văn và xã hội, tức là đảm bảo cho một hệ thống CSSK  công bằng.

Sở dĩ, người ta hay đối lập giữa công bằng và hiệu quả là do nhìn vào  kết quả  được tạo ra một cách cực đoan giữa y tế theo xu hướng thị trường tự do hay theo xu hướng thị trường xã hội của các nước tư bản. Nền y tế theo xu hướng thị trường xã hội thường đề cao công bằng, nhưng do thiếu cơ chế kinh tế thích hợp, không tạo ra động lực kinh tế trong vận hành y tế nên dẫn đến quản lý y tế trì trệ, quan liêu và tham nhũng. Trái lại, nền y tế theo xu hướng thị trường tự do chỉ đề cao hiệu quả kinh tế đơn thuần và ít để ý đến công bằng xã hội, dễ đánh mất tính chất ASXH của y tế.

Do đó, cách giải quyết cực đoan trong nền y tế của các nước tư bản đã làm cho nhiều người hiểu rằng công bằng không bao giờ đi song hành với hiệu quả. Muốn tạo ra mô hình y tế phù hợp với  KTTT định hướng XHCN ở Việt nam thì điều quan trọng nhất là giải quyết mối quan hệ giữa công bằng và hiệu quả: một nền y tế được xem là công bằng nhưng kém hiệu quả thì đó là công bằng hình thức; đồng thời phải hiểu công bằng vừa là mục đích nhân đạo của nền y tế nhưng cũng phải là một trong những tiêu chí đánh giá hiệu quả. Hiệu quả phải được hiểu với nội dung  là hiệu quả về kinh tế, hiệu quả về y tế nhưng cũng phải là hiệu quả về tính nhân văn trong y tế hay đó chính là công bằng. Giải quyết công bằng đi đôi với hiệu quả là đặc trưng lớn nhất của nền y tế nước nhà hiện nay.

Như vậy, điều quan trọng là phải hiểu khái niệm và nội dung của công bằng, hiệu quả và phát triển trong CSSK một cách đầy đủ và áp dụng vào từng chính sách xã hội về y tế. Có như thế mới giúp cho việc đề ra chính sách một cách đồng bộ và tránh được khuynh hướng hình thức, một chiều hoặc cực đoan, làm cho cho hệ thống CSSK phát triển bền vững lâu dài, góp phần đắc lực vào ASXH.

2. Hệ thống CSSK  theo cơ chế KTTT định hướng XHCN ở nước ta phải được vận hành trong giải quyết  hài hòa mối quan hệ giữa “nhu cầu” (need) và “yêu cầu” (demand).  “Nhu cầu” là những đòi hỏi xuất phát từ thực tế bệnh tật và khả năng giải quyết bệnh tật, còn “yêu cầu” là những đòi hỏi xuất phát từ khả năng chi trả của người sử dụng  các dịch vụ CSSK. “Nhu cầu” phản ánh tình trạng thiết yếu mang tính “bắt buộc” trong CSSK, còn “yêu cầu” phản ánh phần ngoài thiết yếu, ít thể hiện tính “bắt buộc” trong CSSK. “Nhu cầu” thường là đòi hỏi của số đông trong CSSK, còn “yêu cầu” thường là đòi hỏi của một số ít người có khả năng về tài chính.  Vì vậy, vùng nào nghèo và người nào nghèo do có nhiều bệnh tật hơn, điều kiện CSSK kém hơn thì “nhu cầu” trong CSSK cao hơn so với vùng giàu và người giàu (do ít bệnh tật hơn và có điều kiện CSSK hơn). Trái lại vùng giàu và người giàu do khả năng tài chính cao hơn nên “yêu cầu” CSSK  cao hơn so với  vùng nghèo và người nghèo. Chính vì vậy giải quyết hài hòa mối quan hệ giữa “nhu cầu” và “yêu cầu” chính là giải quyết mối quan hệ giàu – nghèo trong CSSK. Một hệ thống CSSK theo định hướng công bằng (hay định hướng XHCN) trước hết phải lấy giải quyết những “nhu cầu” làm trọng yếu. Nói cách khác là phải coi trọng việc giải quyết những vấn đề thiết yếu, số đông người dễ mắc, đặc biệt là những người nghèo để tránh những hiện tượng mất công bằng làm ảnh hưởng đến ASXH. Làm như vậy  cũng là để ưu tiên  giải quyết được những vấn đề CSSK phổ cập và thiết yếu  trong xã hội. Nhưng khi theo đuổi cơ chế KTTT thì sự phân hóa giàu nghèo không thể tránh khỏi một bộ phận người dân giàu lên, họ có khả năng tự chi trả và chi trả cao hơn so với người nghèo. Nên bên cạnh nguyên tắc ưu tiên đáp ứng với “nhu cầu” trong CSSK , chúng ta phải tính đến việc từng bước đáp ứng theo “yêu cầu”. “Nhu cầu” thường không song hành với “yêu cầu” nhưng có thể chuyển hóa cho nhau.

Theo đà phát triển của khoa học công nghệ và kinh tế xã hội, đời sống người dân được cải thiện thì một số “yêu cầu” cụ thể của hôm nay lại trở thành “nhu cầu” trong ngày mai. Bởi vậy, một đặc trưng cũng không kém quan trọng trong hệ thống theo cơ chế KTTT định hướng XHCN là lấy đáp ứng với “nhu cầu” làm trọng yếu nhưng phải có một tỷ lệ thích đáng dành cho đáp ứng với “yêu cầu”. Đáp ứng với “nhu cầu” thường là mang tính nghĩa vụ và do Nhà nước đảm nhiệm, còn đáp ứng với “yêu cầu” thường là mang tính dịch vụ  được chi phối nhiều hơn bởi KTTT. Nếu chỉ đáp ứng thuần túy với “nhu cầu” thì mới chỉ đảm bảo cho số đông, nhưng có khi  lại thiếu động lực cả về mặt phát triển khoa học kỹ thuật lẫn lợi ích và dễ rơi vào trạng thái ỷ lại, thậm chí trì trệ trong quản lý. Nếu chỉ đáp ứng thuần túy với “yêu cầu” thì nền y tế dễ rơi vào khuynh hướng thương mại hóa và chỉ chạy theo phục vụ một số ít người giầu. Mặt khác, trong KTTT, khi một bộ phận người dân giầu lên, họ có những “yêu cầu” cao hơn trong CSSK, thì phải coi đấy là một điều mừng của xã hội, một biểu hiện tiến bộ trong đời sống xã hội.

Cùng với các bước tiến bộ trong phát triển kinh tế - xã hội, các chính sách CSSK cũng phải từng bước quan tâm đáp ứng với “yêu cầu” và phải coi việc đáp ứng ấy là một biểu hiện của công bằng lợi ích trong tình hình mới. Bản thân tầng lớp giầu có được đáp ứng tốt trong CSSK theo khả năng chi trả của họ thì họ mới tích cực tham gia những giải pháp thực hiện công bằng với người nghèo, ví dụ như việc họ tham gia BHYT bắt buộc toàn dân (tức là đóng BHYT theo thu nhập chứ không phải là đóng bình quân theo kiểu BHYT tự nguyện). Vì vậy, giải quyết hài hòa mối quan hệ giữa đáp ứng với “nhu cầu” và đáp ứng với “yêu cầu” trong CSSK của xã hội cũng là một đặc trưng của hệ thống CSSK vận hành theo cơ chế KTTT định hướng XHCN và cũng liên quan chặt chẽ trong mối quan hệ giữa y tế công và y tế tư.

3. Hệ thống CSSK trong KTTT  định hướng XHCN ở nước ta  phải được vận hành trong giải quyết hài hòa mối quan hệ giữa công nghệ cao và CSSK ban đầu, giữa y tế tuyến trên và YTCS, giữa y học điều trị và y học dự phòng. Khi vận hành kinh tế theo cơ chế thị trường, kinh tế có đà tăng trưởng cao, do vậy cùng với sự hội nhập quốc tế, đầu tư cho y tế từ nhiều nguồn khác nhau và tăng lên đáng kể so với thời kỳ bao cấp đã làm cho công nghệ cao có nhiều điều kiện phát triển và tạo ra những cơ hội thuận lợi để nâng cao chất lượng và hiện đại hóa sự nghiệp CSSK Phát triển và ứng dụng công nghệ cao trong y tế là một xu thế tất yếu và phù hợp với cơ chế thị trường. Tuy vậy, khi phát triển công nghệ cao trong CSSK cần phải quan tâm đến những việc sau đây:

Một là,  phải tạo ra sự cân bằng giữa phát triển công nghệ cao với chăm sóc sức khỏe ban đầu. Trong KTTT, việc phát triển công nghệ cao có nhiều thuận lợi: trước hết là do có khả năng tạo vốn đầu tư (từ nhiều nguồn: Nhà nước, tư nhân), do người dân có cuộc sống ngày một khá giả hơn nên khả năng chi trả cho các dịch vụ CSSK sẽ cao hơn và điều này tự nó sẽ khuyến khích việc áp dụng công nghệ cao. Mặt khác, đầu tư vào phát triển công nghệ cao trong CSSK bao giờ cũng mang lại nhiều lợi nhuận hơn là đầu tư vào y học dự phòng hay chăm sóc sức khỏe ban đầu. Những nhà đầu tư tư nhân thường chỉ hướng tới công nghệ cao để đầu tư.

Hai là, phải phát hiện kịp thời và hạn chế những mặt trái trong khi phát triển công nghệ cao: sự lạm dụng kỹ thuật cao vì mục đích lợi nhuận hoặc thu hồi vốn nhanh (nhất là khi nguồn vốn là do các cá nhân thầy thuốc góp vốn), sự ỷ lại vào kỹ thuật, sự xa lánh người bệnh vì coi nhẹ những kỹ năng và kinh nghiệm lâm sàng…, những mánh khóe làm giả các trang thiết bị y tế , sự tuyên truyền và quảng cáo quá mức về công nghệ cao, thậm chí sự lừa bịp người bệnh bằng công nghệ cao (do dân chúng không có kiến thức về công nghệ cao). Càng phát triển công nghệ cao lại càng đòi hỏi quản lý chặt chẽ và biết cách quản lý, nếu không những tai họa mang đến còn nhiều hơn là khi chưa áp dụng công nghệ cao.

Ba là, phải có một quy hoạch phát triển công nghệ cao, tránh phát triển một cách tùy tiện hoặc phát triển chỉ theo quảng cáo của nhà sản xuất trang thiết bị (người ta gọi đó là “yêu cầu do các sản xuất tạo ra” - producer induced demand) để đơn thuần nhằm mục đích bán máy. Quy hoạch này phải được thiết lập từ cấp quốc gia đến cấp địa phương và dựa vào ba yếu tố: tình hình và cơ cấu bệnh tật (ví dụ ở Việt Nam với tình trạng bệnh tim mạch tăng lên như hiện nay người ta tính rằng cứ 500.000 dân cần có một trung tâm can thiệp tim mạch, hoặc do  tình trạng vô sinh phát triển nên cứ một triệu dân cần một trung tâm chữa vô sinh bằng thụ tinh trong ống nghiệm….), khả năng đầu tư và đội ngũ cán bộ sử dụng (nên nhớ rằng khi có vốn đầu tư thì việc trang bị máy móc không cần nhiều thời gian, nhưng để có cán bộ sử dụng chuyên nghiệp và thông thạo thì ít nhất cũng phải mất 10 năm; vì vậy công tác đào tạo cán bộ bao giờ cũng phải đi trước nhiều so với trang bị). Cần tránh tình trạng trang bị công nghệ cao theo kiểu thấy người làm thì mình cũng làm, như vậy sẽ gây ra lãng phí rất nhiều.

Bốn là, phải hết sức tránh hiện tượng sử dụng quan điểm xã hội hóa để ngụy biện cho việc thu hút đầu tư công nghệ cao thuần túy vì lợi nhuận. Trước hết thu hút đầu tư từ nhiều nguồn là một nội dung trong quan điểm xã hội hóa, nhưng không phải là nội dung duy nhất của xã hội hóa. Hiện nay một số người thường vận dụng nội dung thu hút đầu tư của xã hội hóa để che đậy mục đích vì lợi nhuận trong phát triển công nghệ cao của họ. Điều này cần được phê phán và phòng tránh.

Năm là, YTCS được xem như tuyến y tế đầu tiên trong tiếp cận của người dân với các dịch vụ CSSK, nơi mà các giải pháp chăm sóc sức khỏe ban đầu được thể hiện. YTCS cũng là nơi người nghèo dễ tiếp cận nhất, do đó chính là nơi mà tính công bằng trong CSSK được thể hiện đầy đủ nhất. Chính vì vậy quan tâm phát triển YTCS chính là thể hiện đường lối y tế bám sát dân, tạo điều kiện để người dân dễ tiếp cận với y tế. Khi cơ chế thị trường phát triển rất dễ có một khuynh hướng tập trung phát triển công nghệ cao và đầu tư cho y tế tại các đô thị lớn đông dân cư. Ví dụ như đầu tư công nghệ cao thường xảy ra ở các trung tâm y học tại các đô thị lớn và đông dân  và cũng chính vì vậy mà thu nhập của thầy thuốc ở trung tâm y học tại đô thị lớn sẽ cao hơn nhiều so với  thu nhập của thầy thuốc công tác tại vùng sâu vùng xa và vùng hẻo lánh, nên xu hướng thu hút thầy thuốc về đô thị lớn sẽ xảy ra. Nhà nước cần có các chính sách để khuyến khích về thu nhập và tạo môi trường làm việc đối với thầy thuốc tại các vùng sâu vùng xa và vùng hẻo lánh để tránh  tạo ra sự mất cân bằng trong phát triển y tế giữa các vùng và các tuyến.

Sáu là, phải giữ vững mối cân bằng giữa y học điều trị và y học dự phòng. Trong KTTT với nhiều lý do, y học điều trị sẽ được quan tâm phát triển hơn so với y học dự phòng. Trước hết là do “nhu cầu” và “ yêu cầu” về khám chữa bệnh ngày một tăng cao ( do dân số tăng, do mô hình bệnh tật thay đổi, do thu nhập của người dân tăng lên…); ngoài ra đầu tư vào y học điều trị có nhiều cơ hội mang lại lợi nhuận hơn là đầu tư vào lĩnh vực y học dự phòng, bản thân giới thầy thuốc cũng có khuynh hướng thích làm điều trị để có thu nhập cao… Chính vì vậy rất dễ xảy ra xu hướng coi trọng y học điều trị và coi nhẹ y học dự phòng. Kinh nghiệm  quản lý y tế ở Việt Nam suốt mấy chục năm qua đã cho thấy, y học dự phòng phải được đề cao từ việc tuyên truyền giáo dục sức khỏe, phong trào vệ sinh phòng bệnh, đến các giải pháp đầu tư vào y học dự phòng. Trong mối quan hệ này cũng cần lưu ý đến sự phát triển toàn diện các chuyên khoa trong hệ y học điều trị, tránh tình trạng chỉ phát triển các chuyên khoa dễ có lợi nhuận hay thu nhập cao mà quên đi những chuyên khoa khoa mang tính xã hội (như lao, phong, tâm thần…) là những chuyên khoa phần đông bệnh nhân là người nghèo và khó khăn.

Cân bằng mối quan hệ giữa phát triển công nghệ cao y học với phát triển chăm sóc sức khỏe ban đầu, giữa y tế tập trung và YTCS, giữa y học điều trị và y học dự phòng là một nét đặc trưng của mối cân bằng giữa phát huy cơ chế thị trường và giữ vững định hưỡng xã hội chủ nghĩa trong xây dựng chính sách y tế ở nước ta hiện nay.

4. Hệ thống CSSK trong KTTT  định hướng XHCN ở nước ta  phải được vận hành trong giải quyết  hài hòa mối quan hệ giữa y tế Nhà nước và y tế tư nhân. Ở nước ta y tế Nhà nước (còn gọi là y tế công) đã được xây dựng và trở thành  thành phần duy nhất trong hệ thống CSSK thời bao cấp. Chúng ta đã quen thuộc với thành phần này trong nhiều năm. Tuy nhiên hiện nay phải đánh giá một cách đầy đủ về thành phần y tế công trong bối cảnh cơ chế thị trường định hướng XHCN. Mặt được chính của y tế công là đảm bảo tính chất công bằng trong CSSK vì sự phân bổ nguồn lực  đặc biệt là nhân lực và tài chính nằm trong tay của Nhà nước, nên vùng nghèo bao giờ cũng được quan tâm một cách thích đáng. Cũng chính nhờ y tế công mà mạng lưới YTCS được hoàn thiện và củng cố tạo điều kiện để các dịch vụ y tế đến với người dân ở nông thôn, đặc biệt là vùng sâu xa, vùng đồng bào dân tộc thiểu số; các chính sách về CSSK  nhất là BHYT cho người nghèo, người có công với nước, người rủi ro về sức khỏe được đảm bảo trong những năm qua và định hướng công bằng được thể hiện nhất là trên mặt trận y tế dự phòng.

Tuy vậy, trong quá trình đổi mới, chúng ta chậm xác định một cách rõ ràng cơ chế tài chính trong y tế công, đặc biệt là các bệnh viện công. Điều này làm cho y tế công nhất là các bệnh viện công gặp lúng túng trong nguồn thu (BHYT chậm phát triển, xu thế thu tiền trực tiếp từ người bệnh tăng lên làm cho tỷ trọng ngân sách tư chiếm một tỷ lệ cao trong tổng chi xã hội cho y tế trong nhiều năm), cách phân bổ tài chính, cách quản lý tài chính thiếu nhất quán ( lúng túng giữa cách quản lý bao cấp  với cách quản lý theo kiểu KTTT), nhiều giải pháp đưa ra chưa phù hợp hay thiếu đồng bộ dẫn đến nơi thì có những biểu hiện trì trệ trong quản lý xen kẽ công tư thiếu rạch ròi, nơi thì coi người bệnh là đối tương thu tiền thậm chí góp phần làm suy thoái đạo đức của người thầy thuốc và làm cho một bộ phận bệnh viện công trở thành bệnh viện tư trá hình. Tuy những điều này được Bộ Chính trị đã chỉ đạo kịp thời trong Kết luận số 42/KL-TW ngày 1 tháng 4 năm 2009, nhưng cho đến nay cũng chưa phải đã là khắc phục triệt để.

Chủ trương đa dạng hóa các thành phần kinh tế trong CSSK (tức là bên cạnh mạng lưới y tế công, cần phát triển mạng lưới y tế tư) dã được nêu lên trong nghị quyết 4 BCH Trung ương khoa VII năm 1993; nhiều giải pháp khuyến khích phát triển y tế tư được Chính phủ và các bộ, ngành ban hành. Nhưng cho đến nay mạng lưới này chưa chiếm một tỷ trọng phù hợp trong hệ thống y tế. Số giường của các cơ sở y tế tư mới chiếm 5% tổng số giường trong cả nước. Phát triển y tế tư, nhất là trong khám chữa bệnh có những ưu điểm: (1) huy động được nguồn vốn để xây dựng cơ sở hạ tầng trong khi ngân sách Nhà nước chưa thể cung cấp đủ, (2) phát huy tính năng động trong quản lý, khắc phục tính trì trệ, ỷ lại và đảm bảo tính minh bạch trong quan hệ công – tư, lập lại những kỷ cương về văn hóa ứng xử nói riêng và đạo đức nghề nghiệp nói chung trong bệnh viện (3) tạo ra tính cạnh tranh lành  mạnh trong các dịch vụ CSSK  (4) tạo điều kiện cho người sử dụng các dịch vụ CSSK chọn lựa theo “nhu cầu” và “yêu cầu”, đặc biệt là tạo cơ hội cho người sử dụng các dịch vụ tiếp cận với kỹ thuật cao(5) tận dụng nguồn nhân lực cán bộ y tế sau những năm tháng phục vụ y tế công.

Tuy vậy, cần tránh một số khuynh hướng lệch lạc mà y tế tư dễ mắc phải khi thực hiện cơ chế KTTT như lạm dụng kỹ thuật, lạm dụng thuốc, ít quan tâm đến các hoạt động xã hội góp phần thực hiện định hướng công bằng trong CSSK. Lại càng không thể nhầm lẫn khái niệm phát triển y tế tư nhân với tư nhân hóa ngành y tế. Hơn nữa, cần lưu ý là xu thế phát triển y tế tư trên thế giới chủ yếu vẫn là y tế không vì lợi nhuận (lợi nhuận tạo ra chủ yếu dùng vào tái đầu tư và trả công lao động thỏa đáng mà không dùng vào mục đích tạo lợi nhuận cá nhân). Xác định rõ mối quan hệ giữa y tế công và y tế tư cũng là một nội dung cần thiết cả về lý luận lẫn thực tiễn.

Trước hết, nói y tế công là chủ đạo có nghĩa là Nhà nước phải định hướng hệ thống y tế về chính sách (đặc biệt những chính sách liên quan đến định hướng công bằng, hiệu quả, phát triển);  về bố trí mạng lưới để cân bằng cung - cầu trong các chuyên khoa, địa phương; về định hướng kỹ thuật để đảm bảo cho phát triển một nền y tế toàn diện; về thanh tra, kiểm tra để bảo đảm nền y tế thực hiện đúng các chính sách đã đề ra. Nói y tế công là chủ đạo, không nhất thiết y tế công phải chiếm một tỷ lệ cao trong mọi chuyên khoa và mọi lĩnh vực. Chẳng hạn như vấn đề liên quan đến thỏa mãn “yêu cầu” dựa trên khả năng chi trả thì có thể trao cho y tế tư và khuyến khích y tế tư đầu tư, trong khi y tế công phải tập trung cho những “nhu cầu” dựa trên tình hình bệnh tật thiết yếu của nhân dân mỗi vùng đặc biệt là lĩnh vực y tế dự phòng. Phát triển y tế tư không nhất thiết chỉ khuyến khích ở thành thị mà ngay tại tuyến YTCS, chúng ta có thể khuyến khích các hình thức CSSK gia đình do y tế tư đảm nhận dưới các hình thức phù hợp.

Muốn phát triển y tế tư thì  ngoài các chủ trương còn cần có những chính sách cụ thể để khuyến khích, bởi vì trên thực tế của tất cả các nước nhất là các nước nghèo việc đầu tư vào lĩnh vực CSSK không phải là cách đầu tư mang lại nhiều lợi nhuận, nếu chưa nói là có một số rủi ro.

Vì vậy, bên cạnh chính sách khuyến khích, Nhà nước cần có những chính sách bảo hộ y tế tư, nhất là y tế tư tại các vùng nghèo, khó khăn (kể cả luật bảo vệ cán bộ y tế khi làm nhiệm vụ). Chiến lược phát triển kinh tế - xã hội 2011-2020 đã nói rõ:” Hoàn thiện cơ chế chính sách để phát triển mạnh kinh tế tư nhân trở thành một trong những động lực của nền kinh tế.”.Báo cáo Chính trị trình trước Đại hội cũng chỉ rõ: “Phát triển mạnh các loại hình kinh tế tư nhân ở hầu hết các ngành, lĩnh vực kinh tế theo quy hoạch và quy định của pháp luật.”.

5. Hệ thống CSSK trong KTTT  định hướng XHCN ở nước ta  phải được vận hành trong giải quyết  hài hòa mối quan hệ giữa lợi ích của các thành phần tham gia CSSK. Một nguyên tắc bất di bất dịch trong CSSK là bao giờ cũng phải đặt lợi ích của người bệnh và tính mạng của người bệnh lên trên hết. Đây chính là thể hiện tính nhân đạo của hệ thống CSSK. Nguyên tắc này mang tính vô điều kiện trong kinh tế bao cấp. Nhưng trong KTTT nguyên tắc này lại đòi hỏi những điều kiện nhất định về trang thiết bị, thuốc men và  nhân lực. Khi xét về nhân lực tham gia CSSK trong KTTT ngoài hai thành phần chính là thầy thuốc và người bệnh, trong các khâu CSSK còn có sự tham gia của các thành phần khác: nhà quản lý, doanh nhân và công nhân sản xuất thuốc, môi giới… Những thành phần này không xuất hiện rõ  nét trong CSSK thời kỳ bao cấp và nếu có, họ chỉ đơn thuần là người làm công ăn lương mà ít chịu ảnh hưởng của tư tưởng làm giàu, lợi nhuận và ít nghĩ đến lợi ích cá nhân (vì lợi ích của họ đã được Nhà nước bao cấp và bình đẳng ai cũng như ai). Trong KTTT, vị trí và sự xuất hiện cũng như ranh giới của các thành phần trên rõ nét hơn. Họ không còn là người làm công ăn lương đơn thuần của Nhà nước (trừ người quản lý, được nhà nước bao cấp một phần) mà là người làm dịch vụ và tự tìm cách mưu sinh cho cuộc sống bản thân (kể cả thầy thuốc vì bệnh viện đã thực hiện tự chủ và mọi dịch vụ phải hạch toán). Vấn đề lợi ích cần thiết phải được đặt ra như một động lực để phát triển.

Đã qua rồi một thời kỳ với cách hiểu nghèo mới là cách mạng, giầu là gắn liền với bóc lột và thậm chí là đối tượng của cách mạng. Cách hiểu ấy không sai mà trái lại rất đúng khi làm cách mạng giải phóng đất nước và giành độc lập cho dân tộc. Ngày nay, khi đã giành được độc lập mà vẫn bám khư khư lấy quan điểm đó thì sẽ hết sức sai lầm. Chủ tịch Hồ Chí Minh đã nói: “Nếu hy sinh để giành độc lập mà dân lại không được ấm no sung sướng thì độc lập ấy cũng chẳng có ý nghĩa gì”. Người còn dạy: “Chúng ta hy sinh phấn đấu không phải là vì khổ hạnh, bần cùng mà là chúng ta muốn có một cuộc sống ấm no sung sướng”. Nếu không có quan điểm như trên và coi động lực kinh tế là một trong những động lực chính đáng của các thành phần tham gia CSSK (bên cạnh động lực phục vụ người bệnh và động lực khoa học, tìm tòi khám phá làm  phong phú nền y học), thì sẽ dẫn đến tình trạng luẩn quẩn trong quản lý y tế ( như tình trạng quản lý trì trệ đã xảy ra trong các cơ sở y tế công, công tư lẫn lộn, dùng của công để làm giầu cho bản thân, biến bệnh viện công thành bệnh viện tư trá hình, mất công bằng ngay trong giới thầy thuốc giữa các vùng miền và giữa các chuyên khoa…..), và nếu không khéo thì lợi ích của những thành phần này sẽ bị xung đột với nhau và người thiệt thòi trước hết lại chính là người bệnh chứ không phải ai khác. Tuy vậy, khi bàn tới vấn đề lợi ích thì lại phải chú ý ba vấn đề song song: cách tạo ra lợi ích sao cho đúng với pháp luật, cách phân chia lợi ích sao cho công bằng (Chủ tịch Hồ Chí Minh đã dạy: “Không sợ thiếu mà chỉ sợ không công bằng”) và trách nhiệm của những người được hưởng lợi ích ( biết lợi ích ở đâu mà ra, biết cách hưởng thụ và sự gương mẫu trong hưởng thụ lợi ích…).

Tạo ra lợi ích đã khó, nhưng phân chia lợi ích một cách công bằng và nhất là biết  hưởng lợi ích một cách đúng đắn và trách nhiệm lại càng khó hơn nhiều. Vì vậy, bên cạnh những chính sách xã hội, người ta không thể quên việc giáo dục (ví dụ như giáo dục về đạo đức nghề nghiệp y tế). Điều hòa lợi ích của các thành phần tham gia CSSK trong KTTT đặc biệt là mối quan hệ về mặt lợi ích giữa thầy thuốc và người bệnh, là một việc hết sức quan trọng mà không thể coi nhẹ hay lảng tránh một cách vô ý hay hữu ý là vì lợi ích cao nhất trong CSSK được xem là lợi ích về tính mạng và sức khỏe của người bệnh, nhưng thầy thuốc cũng phải có lợi ích. Giải quyết mối quan hệ giữa lợi ích về tính mạng, sức khỏe của người bệnh với lợi ích của thầy thuốc là bài toán phải được đặt ra trong phát triển y tế theo cơ chế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa. Chúng ta chưa quan tâm đầy đủ đến vấn đề này trong quản lý xã hội nói chung và trong quản lý y tế nói riêng. Sở dĩ như vậy là vì một thời gian sống trong cơ chế bao cấp và chiến tranh, chúng ta chưa có điều kiện để nói tới khái niệm làm giầu và ai cũng e ngại khi nói tới làm giầu vì dễ bị quy chụp cho tư tưởng trái chiều và cá nhân. Ngày nay khi chủ trương thể chế hóa và phát triển KTTT, thì đồng thời Đảng ta nhấn mạnh “khuyến khích làm giầu hợp pháp thì phải đi đôi với xóa đói giảm nghèo, tăng cường đồng thuận xã hội thực hiện mục tiêu dân giàu, nước mạnh, dân chủ công bằng, văn minh” . Văn kiện Đại hội XI cũng đã chỉ ró thực hiện phân phối để tạo ra công bằng vừa tạo ra động lực bằng cách phân phối chủ yếu theo kết quả lao động, hiệu quả kinh tế, đồng thời theo mức đóng góp vốn cùng các nguồn khác và phân phối thông qua hệ thống ASXH . Chúng ta cũng cần áp dụng những nguyên tắc này trong điều hòa lợi ích của các thành phân tham gia CSSK để tạo ra sự công bằng và hiệu quả trong huy động các nguồn lực đầu tư phát triển cho CSSK.

Nhân đây, cũng nên bàn đến việc có nên “thả lỏng’ hoàn toiàn việc mưu sinh của thầy thuốc trong nền KTTT hay không? Và “thả lỏng” hoàn toàn việc mưu sinh của thầy thuốc sẽ dẫn đến những nguy cơ gì?.Đành rằng ngày nay Nhà nước không bao cấp được toàn bộ ngân sách cho y tế trong đó có cả tiền lương của thầy thuốc làm việc trong các bệnh viện của Nhà nước; ngoài ra để khuyến khích sự năng động trong quản lý của cơ sở dịch vụ y tế Nhà nước, chúng ta đưa ra chính sách “ tự chủ“ trong cơ chế quản lý tài chính của các bệnh viện Nhà nước. Trong tự chủ có cả việc tự lo thu nhập cho thầy thuốc. Bên cạnh phát triển y tế Nhà nước, chúng ta khuyến khích sự phát triển của y tế tư. Đây là những động thái áp dụng quy luật của cơ chế thị trường vào quản lý y tế. Nhưng nếu chúng ta thả lỏng thái quá hay thả lỏng hoàn toàn động thái này (tự chủ  thái quá việc thu nhập của thầy thuốc trong cơ sở dịch y tế Nhà nước và tự do hóa việc thu nhập của thầy thuốc tư nhân) thì sẽ dẫn đến những nguy cơ sau đây:

- Nguy cơ trước mắt là dẫn đến sự cạnh trạnh không điều hòa giữa các thành phần tham gia vào CSSK, đặc biệt là sự cạnh tranh không lành mạnh giữa thầy thuốc với thầy thuốc. Những cạnh tranh không lành mạnh sẽ dẫn đến hậu quả xấu cho chính những những người bệnh.

- Nguy cơ lâu dài là tạo ra một đội ngũ thầy thuốc đóng vai trò lực cản của các cải cách y tế theo hướng nhân đạo và có thể dẫn đến nguy cơ đổ vỡ nền y tế (đối lập giữa thầy thuốc và chính sách y tế).

Bởi vậy, khi bàn tới các chính sách liên quan đến lợi ích của các thành phần trong CSSK, việc nắm vững mối quan hệ giữa cơ chế thị trường và những nguyên tắc của chủ nghĩa xã hội là một điều vô cùng quan trọng.

Như vậy, việc kết hợp giữa phát huy các mặt mạnh của cơ chế thị trường với việc giữ vững những nguyên tắc của chủ nghĩa xã hội là một trong “8  Kết hợp” mà Đại hội lần thứ XI của Đảng đã chỉ ra. Để xây dựng thành công nền y tế hay nói rộng hơn là sự  nghiệp CSSK Nhân dân ở nước ta theo cơ chế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa, chúng ta đặc biệt phải chú trọng tới những mối quan hệ cụ thể như đã trình bầy trên. Có thể tóm tắt lại như sau:

- Hiệu quả là mặt mạnh của cơ chế thị trường, công bằng trong CSSK là lý tưởng nhân đạo xã hội chủ nghĩa, nhưng nếu tách rời hiệu quả với công bằng và không coi công bằng là một trong những tiêu chí đánh giá hiệu quả thì thì tính nhân đạo xã hội chủ nghĩa của nền y tế sẽ bị sói mòn và những nguy cơ thương mại hóa nền y tế sẽ xuất hiện. Nhưng nếu chỉ nói tới công bằng mà không đề cập đến hiệu quả thì nền y tế chỉ mang lại công bằng hình thức và giả tạo mà thôi. Bởi vậy, sự kết hợp hàng đầu là kết hợp giữa công bằng và hiệu quả.

- Đáp ứng theo nhu cầu là đáp ứng theo thực trạng bệnh tật mà bệnh tật luôn gắn với nghèo đói, người nghèo dễ bị bệnh hơn người giầu, vùng nghèo dễ xuất hiện bệnh tật hơn vùng giầu. Như vậy, đáp ứng theo nhu cầu là cách đáp ứng ưu tiên cho người nghèo và vùng nghèo. Trái lại, đáp ứng theo yêu cầu là đáp ứng theo khả năng chi trả. Đương nhiên, người (vùng) giầu với khả năng chi trả lớn hơn người (vùng) nghèo nên bao giờ cũng có yêu cầu cao hơn người (vùng) nghèo. Như vậy, đáp ứng theo yêu cầu là cách đáp ứng ưu tiên cho người (vùng) giầu. Ngày nay không thể không nói tới đáp ứng theo yêu cầu vì ngày càng có một tỷ lệ người khá giả tăng lên. Nhưng trong cơ chế thị trường đáp ứng theo yếu cầu dễ bị lôi cuốn vì mục đích lợi nhuận (thậm chí còn bị ngụy biện dưới khái niệm xã hội hóa). Vì vậy, nếu không tạo ra sự cân bằng giữa đáp ứng theo yếu cầu và đáp ứng với nhu cầu thì sẽ có nguy cơ thương mại hóa nền y tế và làm mất đi tính nhân đạo xã hội chủ nghĩa của nền y tế.

- Phát triển công nghệ cao là thế mạnh của cơ chế thị trường và là một yếu tố quyết định nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và cả phòng bệnh. Vì vậy, phát triển công nghệ cao trong y tế là một điều tất yếu. Nhưng phát triển công nghệ cao cũng tạo ra cơ hội lợi nhuận cao trong đầu tư, vì vậy rất dễ có xu hướng coi trọng quá mức việc phát triển công nghệ cao mà quên đi những giải pháp chăm sóc sức khỏe ban đầu, chỉ biết phát triển y tế tại các cơ sở dịch vụ lớn mà coi nhẹ YTCS. Kết hợp hài hòa giữa phát triển công nghệ cao với CSSK ban đầu và giữa việc phát triển các cơ sở dịch vụ lớn với YTCS và kết hợp hài hòa giữa y học điều trị toàn diện với y học dự phòng là một  nhiệm vụ quan trọng để bảo đảm  vừa phát huy cơ chế thị trường vừa đảm bảo những nguyên tắc của chủ nghĩa xã hội.

- Y tế Nhà nước chiếm vị trí độc tôn trong nền y tế xã hội chủ nghĩa của thời kỳ bao cấp. Sứ mạng lịch sử của nền y tế ấy đươc khảng định để phục vụ thắng lợi của chiến tranh bảo vệ và giải phóng Tổ quốc. Nhưng khi bước vào KTTT chúng ta không thể không tiến hành đa dạng hóa sở hữu trong phát triển y tế. Do đó phát triển y tế tư nhân là một tất yếu. Phát triển y tế tư nhân mang lại nhiều điểm lợi cho y tế trong cơ chế thị trường, tuy vậy  phải định hướng y tế tư nhân phát triển không vì lợi nhuận. Hơn nữa, phải giữ mối cấn bằng giữa y tế Nhà nước và y tế tư nhân, tư nhân sẽ phát triển trong các lĩnh vực công nghệ cao, các chuyên khoa có “yêu cầu” cao. Trái lại, y tế Nhà nước phải được phát triển trong các lĩnh vực mà y tế tư nhân ít đầu tư (y tế dự phòng, các chuyên khoa lao, phong, tâm thần…). Có giữ mối cân bằng ấy thì nền y tế mới phát triển toàn diện và vững chắc.

- Lợi ích là một vấn đề then chốt trong cơ chế thị trường, nó tạo ra động lực mạnh mẽ trong phát triển. Chủ nghĩa xã hội cũng nói đến lợi ích nhưng nhấn mạnh sự hài hòa giữa lợi ích cá nhân và lợi ích cộng đồng, thậm chí nhân mạnh nhiều hơn đến lợi ích cộng đồng. Muốn áp dụng các thế mạnh của cơ chế thị trường không thể không nói tới lợi ích cá nhân. Nhưng nếu không quan tâm đến sự điều hòa lợi ích, đặc biệt trong lĩnh vực CSSK là mối quan hệ giữa lợi ích của thầy thuốc và lợi ích của người bệnh, thì sẽ dẫn đến những xung đột mạnh mẽ về lợi ích và khi ấy người chịu thiệt thòi nhất lại là người bệnh và không tạo được ASXH.

Có thể nói rằng giải quyết hài hòa năm mối quan hệ: (1) quan hệ giữa công bằng với hiệu quả;(2) giữa đáp ứng theo nhu cầu với đáp ứng theo yêu cầu; (3) giữa phát triển công nghệ cao với phát triển chăm sóc ban đầu, giữa phát triển các trung tâm dịch vụ lớn với YTCS, giữa hoạt động điều trị với hoạt động y học dự phòng; (4) giữa phát triển y tế Nhà nước với phát triển y tế tư nhân; (5) giữa lợi ích của các thành phần tham gia vào CSSK, đó chính là những vấn đề then chốt trong định hướng của sự nghiệp CSSK Nhân dân hiện nay theo cơ chế thị trường định hướng XHCN./.

GS.TSKH. Phạm Mạnh Hùng
Phó Chủ tịch chuyên trách HĐKH các Ban Đảng Trung ương
Chủ tịch Tổng Hội Y học Việt Nam