Nghị định 146 thay thế Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế và Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Tài chính Hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế.

Ông Lê Văn Khảm - Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế (Bộ Y tế) cho hay, Nghị định 146 có một số điểm mới như bổ sung một số đối tượng tham gia bảo hiểm y tế; quy định tham gia theo hộ gia đình; bỏ quy định giao quỹ khám, chữa bệnh cho cơ sở khám chữa bệnh (kể cả trạm y tế xã) thay vào đó là giao tổng mức thanh toán; sửa đổi, bổ sung một số quy định cụ thể về thanh toán chi phí khám chữa bệnh; quy định cụ thể hơn về Hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế…

Những điểm mới đáng lưu ý cụ thể như sau: 

1. Bổ sung đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Nghị định 146/2018 có khá nhiều điểm mới bổ sung cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nhằm bảo đảm tính công bằng trong chính sách bảo hiểm y tế, không bỏ sót đối tượng nào, góp phần tăng nhanh tỷ lệ phục vụ cho toàn dân.

Cụ thể, nhóm do ngân sách nhà nước đóng bao gồm: (1) Dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế; (2) Thanh niên xung phong cơ sở miền Nam tham gia kháng chiến giai đoạn 1965-1975; (3) Nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú được Nhà nước phong tặng có mức thu nhập bình quân hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở.

Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế gồm: Người thuộc hộ nghèo có thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản.

Nhóm tham gia theo hình thức hộ gia đình: (1) Chức sắc, chức việc, nhà tu hành; (2) Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội (một số đối tượng).

Nhóm do người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế: Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng phục vụ trong quân đội, công an, cơ yếu.

2. Giảm trừ mức đóng

Không bắt buộc toàn bộ thành viên hộ gia đình phải tham gia bảo hiểm y tế cùng một thời điểm; thực hiện giảm trừ mức đóng khi thành viên thứ 2 tham gia trong năm tài chính.

Quy định này thuận lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, góp phần mở rộng đối tượng bảo hiểm y tế.

3. Quyền lợi bảo hiểm y tế trong một số trường hợp

Trường hợp người bệnh được cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã được hưởng quyền lợi theo quy định.

Quy định bổ sung quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp cơ sở khám chữa bệnh gửi mẫu bệnh phẩm, chuyển bệnh nhân đến cơ sở khác để thực hiện dịch vụ xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh. 

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế đang điều trị nội trú nhưng thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng thì được thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ hết hạn sử dụng. 

Cơ quan Bảo hiểm Xã hội có trách nhiệm thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ cho người bệnh trong thời gian đang điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh.

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo như đi trái tuyến, trừ các trường hợp: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh…

4. Hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Theo Nghị định mới, thời hạn hợp đồng có thể tới 36 tháng thay vì 12 tháng như hiện nay.

Quy định cụ thể về hồ sơ, nội dung, điều kiện ký hợp đồng, quy trình xử lý khi có kiến nghị về vi phạm hợp đồng; trách nhiệm của các bên; trường hợp sửa đổi, bổ sung, chấm dứt hợp đồng.

Quy định việc tạm ứng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của Luật bảo hiểm y tế dựa trên số đề nghị quyết toán của cơ sở khám chữa bệnh.

5. Quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế

Theo Nghị định 146, không giao quỹ cho cơ sở có người đăng ký khám chữa bệnh ban đầu dựa trên số thu bảo hiểm y tế của những người có thẻ đăng ký tại đây như hiện nay.

Như vậy, đảm bảo tính chia sẻ của quỹ bảo hiểm y tế, phù hợp với việc khám chữa bệnh thông tuyến, đồng thời không gây áp lực cho cơ sở khám chữa bệnh có thể làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. 

Các trạm y tế xã cũng không bị rào cản về việc bị khống chế tỷ lệ quỹ được sử dụng tại trạm y tế là dưới 20% quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như hiện nay, góp phần đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và tăng cường y tế cơ sở.

Áp dụng các tính tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh của các đơn vị dựa trên tổng chi phí khám chữa bệnh của năm trước tính cho chi phí về thuốc, vậ tư y tế, máu, chế phẩm máu, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (có tính đến hệ số điều chỉnh về giá thuốc, giá vật tư y tế), cộng với các chi phí phát sinh trong năm do thay đổi về phạm vi chuyên môn kỹ thuật của đơn vị... 

Quy định này đảm bảo tính chính xác, minh bạch của các chi phí, thuận lợi trong quản lý điều hành cung ứng dịch vụ, việc thanh toán cũng thuận lợi hơn.

Cơ chế này khác với hiện nay là tổng mức thanh toán chỉ áp dụng cho đối tượng từ nơi khác chuyển đến và chỉnh tính trung bình một lượt khám chữa bệnh (nội trú hay ngoại trú) năm trước và nhân với số lượt khám chữa bệnh trong năm và nhân với hệ số điều chỉnh giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám chữa bệnh. 

6. Xác định thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục 

Để được hưởng quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, Nghị định bổ sung, điều chỉnh một số trường hợp được xác định là tham gia bảo hiểm y tế liên tục, bao gồm:

Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc hoặc theo chế độ phu nhân, phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài.

Người lao động khi đi lao động ở nước ngoài đã tham gia bảo hiểm y tế trước khi đi, nếu tham gia bảo hiểm y tế khi về nước trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh.

Đối tượng thuộc lực lượng vũ trang, cơ yếu khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc, nếu thời gian học tập, công tác trong quân đội nhân dân, công an nhân dân và tổ chức cơ yếu chưa tham gia bảo hiểm y tế./. 

BTV