Sau 19 năm thực hiện chính sách BHYT, lần đầu tiên Chính phủ ban hành nghị định quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT. Nghị định này hỗ trợ khá nhiều cho công tác khám chữa bệnh BHYT, nâng cao trách nhiệm của người tham gia BHYT (đơn vị có trách nhiệm đóng BHYT), cơ sở khám chữa bệnh, trách nhiệm của ngành bảo hiểm xã hội cũng như của giám định viên BHYT trong việc thực hiện chế độ BHYT.

Những hành vi vi phạm nào về BHYT sẽ bị xử phạt vi phạm hành chính, thưa bà?

Tất cả các bên tham gia BHYT như: cơ sở y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội, người tham gia BHYT, đơn vị có trách nhiệm đóng BHYT nếu có vi phạm đều bị xử phạt hành chính. Cụ thể, các hành vi vi phạm về đóng BHYT, vi phạm về cấp thẻ, cấp lại thẻ, đổi thẻ và sử dụng thẻ BHYT... đều bị xử phạt.

Ví dụ, người có thẻ BHYT mà cho người khác mượn thẻ hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác trong khám chữa bệnh sẽ bị phạt tiền, tạm giữ thẻ 30 ngày và phải hoàn trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh đã được BHYT chi trả.

Nhân viên y tế vi phạm về tổ chức khám bệnh, chữa bệnh như lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc mà thực tế không có người bệnh; nhân viên y tế lạm dụng dịch vụ y tế trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT; những trường hợp vi phạm về quản lý, sử dụng quỹ BHYT; công tác giám định BHYT, báo cáo về thực hiện BHYT không đúng thời gian quy định, không cung cấp số liệu, số liệu cung cấp không chính xác với cơ quan nhà nước có thẩm quyền; vi phạm các quy định về thanh tra, kiểm tra, cản trở hoạt động quản lý nhà nước về BHYT... đều bị xử phạt.

Các hình thức xử phạt chính theo quy định như thế nào?

Cá nhân, tổ chức có hành vi vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT phải chịu một trong các hình thức xử phạt sau: cảnh cáo, phạt tiền với mức phạt tối đa lên đến 40 triệu đồng. Ngoài ra, các đối tượng vi phạm còn phải chịu các hình thức xử phạt bổ sung khác.

Khi triển khai thực hiện quy định này có vướng mắc gì không?

Để xác định có hành vi lạm dụng quỹ BHYT, lạm dụng khi cho thuốc hay dịch vụ kỹ thuật y tế trong khám chữa bệnh là không đơn giản vì đến nay vẫn chưa có quy trình chuyên môn chuẩn. Đây có lẽ là vướng mắc lớn nhất.

Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội TP đã phát hiện không ít cơ sở y tế có hiện tượng chỉ định cận lâm sàng khá rộng rãi khi thực hiện chế độ khám chữa bệnh BHYT. Chúng tôi chỉ dám đánh giá là “chỉ định rộng rãi” chứ chưa thể kết luận có lạm dụng hay không vì không có chuẩn để đối chiếu.

Vậy làm sao xử phạt khi chưa có chuẩn để đối chiếu?

Vừa qua, Bảo hiểm xã hội TP và Sở Y tế TP đã có cuộc họp thống nhất việc phối hợp triển khai nghị định 92/CP. Hiện hai bên đang xúc tiến việc xây dựng quy trình phối hợp thanh tra, kiểm tra và quy trình xử lý các vi phạm hành chính trong lĩnh vực khám chữa bệnh BHYT.

Về phía cơ quan bảo hiểm xã hội, chúng tôi sẽ tăng cường thực hiện công tác giám định BHYT và sử dụng các công cụ phân tích chi phí khám chữa bệnh nhằm phát hiện những bất hợp lý trong khám chữa bệnh BHYT, rồi phối hợp với Sở Y tế TP để đánh giá các bất hợp lý đó. Khi xác định có hành vi vi phạm, chúng tôi sẽ chuyển cho thanh tra Sở Y tế TP xem xét, tiến hành xử lý, xử phạt theo quy định.

Không đóng BHYT cho người lao động bị phạt cao nhất 30 triệu đồng

Theo quy định tại nghị định 92, người sử dụng lao động không đóng BHYT cho người lao động sẽ bị phạt tiền với sáu mức khác nhau, tùy theo số người lao động không được đóng BHYT. Trong đó, mức phạt cao nhất (không đóng BHYT cho từ 1.001 người lao động trở lên) bị phạt tiền từ 20-30 triệu đồng.

Hành vi cho người khác mượn thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác trong khám bệnh, chữa bệnh đều bị phạt tiền từ 500.000-2 triệu đồng.

Hành vi lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc mà thực tế không có người bệnh (chưa đến mức truy cứu trách nhiệm hình sự) bị phạt tiền thấp nhất 500.000 đồng, cao nhất 24 triệu đồng. 

Hành vi lạm dụng dịch vụ y tế trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị phạt cao nhất 40 triệu đồng.

Hành vi sử dụng quỹ BHYT sai quy định sẽ bị phạt tiền từ 500.000-1 triệu đồng đối với trường hợp vi phạm lần đầu và chưa làm thiệt hại đến quỹ BHYT. Trường hợp vi phạm làm thiệt hại đến quỹ BHYT ở mức cao nhất (1 tỉ đồng trở lên) bị phạt từ 30-40 triệu đồng./.

 Lê Thanh Hà - Tuổi trẻ