Đại hội XI không những là sự kiện quan trọng và nổi bật nhất trong năm 2011 của nước ta, mà còn là một hành trang gắn liền với mỗi cán bộ tham mưu của Đảng trong suốt nửa thế kỷ XXI. Cương lĩnh cùng các văn kiện khác mà Đại hội thông qua không những vạch ra những mục tiêu và định hướng lớn trong phát triển kinh tế - văn hóa -xã hội – quốc phòng – an ninh và đối ngoại, mà còn đưa ra cho toàn Đảng những định hướng lớn về phương pháp tư tưởng trong quá trình thực hiện quá độ lên chủ nghĩa xã hội (CNXH) ở nước ta để vào giữa thế kỷ này, nước ta trở thành một nước công nghiệp hiện đại.

Một trong những quan điểm được nhấn mạnh trong các văn kiện là phải hoàn thiện cơ chế kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa (XHCN) và giải quyết tốt mối quan hệ giữa kinh tế thị trường và định hướng xã hội chủ nghĩa. Một mặt, chúng ta hết sức coi trọng việc phát triển kinh tế thị trường. Chiến lược phát triển kinh tế - xã hội (2011-2020) đã nhấn mạnh: “Hoàn thiện thể chế kinh tế thị trường đồng bộ và hiện đại là tiền đề quan trọng thúc đẩy quá trình cơ cấu lại nền kinh tế, chuyển đổi mô hình tăng trưởng, ổn định kinh tế vĩ mô”(1). Nhưng kinh tế thị trường ở nước ta mang tính định hướng XHCN, vì vậy cần phải hoàn thiện thể chế kinh tế thị trường với những nội dung chính là: (1) Giữ vững định hướng XHCN của nền kinh tế thị trường;(2) Phát triển các hình thức sở hữu, các thành phần kinh tế, các loại hình doanh nghiệp; (3) Phát triển đồng bộ các yếu tố thị trường và các loại thị trường; (4) Nâng cao vai trò lãnh đạo của Đảng, hiệu lực, hiệu quả quản lý của Nhà nước đối với nền kinh tế thị trường định hướng XHCN. Cương lĩnh cũng chỉ rõ: “Trong quá trình thực hiện những phương hướng cơ bản, phải đặc biệt chú trọng nắm vững và giải quyết tốt 8 mối quan hệ trong đó có mối quan hệ giữa kinh tế thị trường và định hướng XHCN”(2). Đại hội XI đã nhấn mạnh đến ba khâu đột phá, trong đó có việc tạo nguồn nhân lực, đặc biệt là nguồn nhân lực chất lượng cao phục vụ cho sự nghiệp công nghiệp hóa, hiện đại hóa (CNH, HĐH). Khi nói tới nguồn nhân lực, đặc biệt là nhân lực với chất lượng cao, chúng ta không thể không đề cập đến vấn đề sức khỏe của nguồn nhân lực đó. Bởi lẽ, chăm sóc sức khỏe (CSSK) là một ngành góp phần trực tiếp tạo nguồn nhân lực cho đất nước. Vì thế, bài viết này xin đề cập đến một số khía cạnh trong vận dụng mối quan hệ giữa cơ chế kinh tế thị trường và những nguyên tắc của CNXH trong hoạch định chiến lược CSSK ở Việt Nam.

1. Nét đặc trưng nhất của nền y tế theo cơ chế thị trường định hướng XHCN ở nước ta chính là sự thống nhất giữa hai mặt “Công bằng” và “Hiệu quả” trong các chính sách xã hội về CSSK

Hai mặt này song song tồn tại, nương tựa vào nhau và hỗ trợ lẫn nhau trong quá trình phát triển của chính sách xã hội. Một nền y tế được coi là đạt đến công bằng nhưng lại kém hiệu quả thì công bằng đó chỉ là hình thức. Chẳng hạn, việc đưa bác sỹ về trạm y tế xã nhằm nâng cao chất lượng các dịch vụ y tế tuyến cơ sở, giúp đa số nhân dân nhất là nông dân được tiếp cận với các dịch vụ y tế có chất lượng, góp phần thực hiện công bằng trong CSSK. Nhưng nếu bác sỹ đó lại yếu kém về chuyên môn, chất lượng dịch vụ y tế không được cải thiện, tức là y tế cơ sở kém hiệu quả về khám chữa bệnh, thì công bằng đó cũng chỉ là hình thức mà thôi. Ngược lại, một nền y tế có hiệu quả phải được hiểu là hiệu quả theo cả ba mặt: hiệu quả về khám chữa bệnh và phòng bệnh, hiệu quả về đầu tư nguồn lực và hiệu quả cả về mặt xã hội nhân văn (tức là tính công bằng). Như vậy, công bằng cũng phải được xem như một trong những tiêu chí của hiệu quả, chứ không thể chỉ đánh giá hiệu quả bằng tiêu chí hiệu quả đầu tư kinh tế và hiệu quả phòng bệnh, chữa bệnh đơn thuần.

Hiện nay, khi đánh giá hiệu quả của một cơ sở dịch vụ y tế, chúng ta dễ sa vào cách đánh giá đơn thuần về hiệu quả đầu tư và hiệu quả khám chữa bệnh mà coi nhẹ hiệu quả về mặt nhân văn của hệ thống y tế, đó là tính công bằng. Một nền y tế dù cho phát triển kỹ thuật cao đến mấy, nhưng người nghèo, người rủi ro về sức khỏe bị những rào cản mà không tiếp cận được và hưởng thụ các dịch vụ đó, thì nền y tế đó cũng không thể xem là đã hiệu quả toàn diện. Hơn thế, một hệ thống y tế được đánh giá là tốt không chỉ dựa trên những tiêu chí kỹ thuật, chữa khỏi nhiều bệnh mà còn phải dựa trên những tiêu chí tài chính: đó là một hệ thống y tế không làm người dân bị nghèo hóa do không vượt qua nổi những chi phí cao dành cho khám chữa bệnh. Điều này cũng giống như trường hợp trước đây khi đánh giá sự phát triển của một quốc gia, người ta chỉ dựa đơn thuần trên sự tăng trưởng kinh tế (vì vậy các nước được chia thành hai loại: đã phát triển và đang phát triển). Hiện nay sự phân loại ấy đã được bổ sung bằng cách dựa trên chỉ số HDI (human development index). Chỉ số HDI là kết quả tích hợp của các chỉ số GDP cùng các chỉ số mang tính nhân văn xã hội (như tỷ lệ trẻ sống trên 1 tuổi trong 1000 trẻ đẻ ra, tuổi thọ trung bình, tỷ lệ trẻ em vào học cấp I đúng độ tuổi, tỷ lệ trẻ bỏ học ở các cấp học,...). Chính vì vậy, công bằng và hiệu quả phải đi đôi với nhau trong các chính sách xã hội về y tế. Ngoài “công bằng và hiệu quả”, Nghị quyết 46/NQ-TW đã bổ sung thêm cụm từ “phát triển” vào bên cạnh cụm từ “công bằng, hiệu quả” (3). “Phát triển” ở đây có hàm ý là phải có sự tăng trưởng về cơ sở hạ tầng, kỹ thuật và trình độ của y tế, nhưng sự tăng trưởng đó phải mang lại những kết quả cả về mặt nhân văn và xã hội, tức là đảm bảo cho một nền y tế ngày càng công bằng hơn và sẽ tiến đến công bằng tuyệt đối theo nghĩa mọi công dân không phân biệt giàu nghèo, nông thôn hay thành thị sẽ được CSSK như nhau (với trang thiết bị như nhau, đội ngũ thầy thuốc có trình độ như nhau và thuốc men như nhau).

Như vậy, điều quan trọng là phải hiểu khái niệm và nội dung của công bằng, hiệu quả và phát triển trong CSSK một cách đầy đủ và áp dụng vào từng chính xã hội về y tế. Có như thế mới giúp cho việc đề ra chính sách một cách đồng bộ và tránh được khuynh hướng hình thức, một chiều hoặc cực đoan, làm cho cho hệ thống y tế phát triển bền vững lâu dài, góp phần đắc lực vào an sinh xã hội.

2. Ngoài mối quan hệ giữa công bằng, hiệu quả và phát triển, nét đặc trưng tiếp theo trong sự kết hợp giữa kinh tế thị trường và định hướng XHCN trong CSSK là giải quyết mối quan hệ giữa “nhu cầu” (need) và “yêu cầu” (demand)

“Nhu cầu” là những đòi hỏi xuất phát từ thực tế bệnh tật và khả năng giải quyết bệnh tật, còn “yêu cầu” là những đòi hỏi xuất phát từ khả năng chi trả của người sử dụng các dịch vụ CSSK. “Nhu cầu” phản ánh tình trạng thiết yếu mang tính “bắt buộc” trong CSSK, còn “yêu cầu” phản ánh phần ngoài thiết yếu, ít thể hiện tính “bắt buộc” trong CSSK. “Nhu cầu” thường là đòi hỏi của số đông trong CSSK, còn “yêu cầu” thường là đòi hỏi của một số ít người có khả năng về tài chính. Vì vậy, vùng nào nghèo và người nào nghèo do có nhiều bệnh tật hơn, điều kiện CSSK kém hơn thì “nhu cầu” trong CSSK cao hơn so với vùng giàu và người giàu (do ít bệnh tật hơn và có điều kiện CSSK hơn). Trái lại vùng giàu và người giàu do khả năng tài chính cao hơn nên “yêu cầu” CSSK cao hơn so với vùng nghèo và người nghèo. Chính vì vậy giải quyết mối quan hệ giữa “nhu cầu” và “yêu cầu” chính là giải quyết mối quan hệ giàu – nghèo trong CSSK.

Một nền y tế theo định hướng công bằng (hay định hướng XHCN) trước hết phải lấy giải quyết những “nhu cầu” làm trọng yếu. Nói cách khác là phải coi trọng việc giải quyết những vấn đề thiết yếu, số đông người dễ mắc, đặc biệt là những người nghèo để tránh những hiện tượng mất công bằng làm ảnh hưởng đến an sinh xã hội. Làm như vậy cũng là để ưu tiên giải quyết được những vấn đề CSSK phổ cập trong xã hội. Nhưng khi theo đuổi cơ chế kinh tế thị trường thì sự phân hóa giàu nghèo không thể tránh khỏi: một bộ phận người dân giàu lên, họ có khả năng tự chi trả và chi trả cao hơn so với người nghèo. Nên bên cạnh nguyên tắc đáp ứng với “nhu cầu” trong CSSK, chúng ta phải tính đến việc từng bước đáp ứng theo yêu cầu”.

“Nhu cầu” thường không song hành với “yêu cầu” nhưng có thể chuyển hóa cho nhau. Theo đà phát triển của khoa học công nghệ và kinh tế xã hội, đời sống người dân được cải thiện thì một số “yêu cầu” cụ thể của hôm nay lại trở thành “nhu cầu” trong ngày mai. Bởi vậy một đặc trưng cũng không kém quan trọng trong nền y tế theo cơ chế kinh tế thị trường định hướng XHCN là lấy đáp ứng với “nhu cầu” làm trọng yếu nhưng phải có một tỷ lệ thích đáng dành cho đáp ứng với “yêu cầu”. Đáp ứng với “nhu cầu” thường là mang tính nghĩa vụ và do Nhà nước đảm nhiệm, còn đáp ứng với “yêu cầu” thường là mang tính dịch vụ được chi phối nhiều hơn bởi cơ chế kinh tế thị trường. Nếu chỉ đáp ứng thuần túy với “nhu cầu” thì mới chỉ đảm bảo cho số đông, nhưng có khi lại thiếu động lực cả về mặt phát triển khoa học kỹ thuật lẫn lợi ích và dễ rơi vào trạng thái ỷ lại, thậm chí trì trệ trong quản lý. Nếu chỉ đáp ứng thuần túy với “yêu cầu” thì nền y tế dễ rơi vào khuynh hướng thương mại hóa và chỉ chạy theo phục vụ một số ít người giàu. Mặt khác, trong cơ chế thị trường khi một bộ phận người dân giàu lên, họ có những “yêu cầu” cao hơn trong CSSK, thì phải coi đấy là một điều mừng của xã hội, một biểu hiện tiến bộ trong đời sống xã hội. Cùng với các bước tiến bộ trong phát triển kinh tế - xã hội, các chính sách CSSK cũng phải từng bước quan tâm đáp ứng với “yêu cầu” và phải coi việc đáp ứng ấy là một biểu hiện của công bằng lợi ích trong tình hình mới. Bản thân người giàu có được đối xử tốt về CSSK thì họ mới tham gia những giải pháp thực hiện công bằng với người nghèo, ví dụ như việc họ tham gia BHYT bắt buộc toàn dân (tức là đóng BHYT theo thu nhập chứ không phải là đóng bình quân theo kiểu BHYT tự nguyện). Vì vậy giải quyết hài hòa mối quan hệ giữa đáp ứng với “nhu cầu” và đáp ứng với “yêu cầu” trong CSSK của xã hội cũng là một đặc trưng của hệ thống CSSK vận hành theo cơ chế kinh tế thị trường định hướng XHCN và cũng liên quan chặt chẽ trong mối quan hệ giữa y tế công và y tế tư.

Việc nhận thức đúng những đặc trưng của nền y tế trong cơ chế kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa có ý nghĩa quan trọng trong lý luận cũng như trong thực tiễn. Nhận thức này giúp chúng ta vừa phát huy được mặt mạnh của cơ chế kinh tế thị trường, khắc phục những hạn chế do cơ chế đó mang lại như sự phân hóa giầu nghèo, khuynh hướng chạy theo lợi nhuận thuần túy mà coi nhẹ tính cộng đồng, tính nhân đạo của nền y tế. Bài học của việc hoạch định chính sách y tế trên thế giới cho thấy khó có được một mô hình y tế hoàn chỉnh, đạt được mong muốn của tất cả các nhóm người có sự khác nhau về kinh tế trong xã hội.

Nếu quá chú trọng đề cao tính “công bằng”, tính “cộng đồng”, và giải quyết chỉ theo “nhu cầu” thì nhìn bề ngoài nền y tế đạt được ý tưởng “nhân đạo” và “công bằng”, nhưng bên trong nền y tế đó lại dễ rơi vào trạng thái trì trệ về quản lý, ỷ lại vào Nhà nước và cộng đồng mà thiếu hẳn tính năng động cá nhân (cả cá nhân người bệnh lẫn cá nhân thầy thuốc). Ngược lại nếu chỉ chú ý đề cao tính “hiệu quả” (nhất là hiểu hiệu quả đơn thuần về đầu tư), giải quyết chỉ theo “yêu cầu” thì nhìn bề ngoài nền y tế có tính năng động cao, tiến bộ nhanh về kỹ thuật, nhưng bên trong nền y tế ấy rất dễ rơi vào khuynh hướng “thương mại hóa”, làm lu mờ tính “nhân đạo” và “công bằng”; tất nhiên sẽ dẫn đến mất an sinh xã hội do sự bất công bằng giữa giầu nghèo trong CSSK. Đây thực sự là một bài toán khó trong quản lý y tế mà ngay cả các nước giàu có đã theo đuổi cơ chế kinh tế thị trường lâu năm cũng không dễ giải quyết . Bởi vậy đối với nước ta khi thực hiện công cuộc đổi mới và thực hiện cơ chế kinh tế thị trường có định hướng xã hội chủ nghĩa thì việc quan trọng là phải xác định dúng mối quan hệ giữa cơ chế kinh tế thị trường và định hướng xã hội chủ nghĩa trong cơ chế quản lý nền y tế như Cương lĩnh xây dựng đất nước trong thời kỳ quá độ lên chủ nghĩa xã hội (bổ sung và phát triển năm 1991) đã đề ra (4).

Chiến lược phát triển kinh tế xã hội 2011 - 2020 được thông qua tại Đại hội XI của Đảng đã chỉ rõ 3 khâu đột phá chiến lược, trong đó khâu đầu tiên là: “Hoàn thiện thể chế kinh tế thị trường định hướng XHCN, trọng tâm là tạo lập môi trường cạnh tranh bình đẳng và cải cách hành chính”(5). Vận dụng những quan điểm về xây dựng thể chế kinh tế thị trường và việc kết hợp cơ chế kinh tế thị trường với định hướng XHCN khi hoạch định chính sách CSSK trong giai đoạn hiện nay là một việc làm hết sức cần thiết giúp cho CSSK đi theo đúng đường lối của Đảng đã đề ra để giúp CSSK vừa đóng góp thiết thực vào việc tạo ra nguồn nhân lực có chất lượng phục vụ cho sự nghiệp CNH-HĐH đất nước và vừa góp phần đảm bảo an sinh xã hội.