Ở nước ta, y tế công đã được xây dựng và trở thành một thành phần duy nhất trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ (CSSK) thời bao cấp. Chúng ta đã quen thuộc với thành phần này trong nhiều năm. Tuy nhiên, hiện nay cần phải đánh giá một cách đầy đủ về y tế công trong bối cảnh kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa. Mặt được chính của y tế công là đảm bảo tính chất công bằng trong CSSK, vì sự phân bổ nguồn lực đặc biệt là nhân lực và tài chính nằm trong tay của Nhà nước, nên vùng nghèo bao giờ cũng được quan tâm một cách thích đáng. Cũng chính nhờ y tế công mà mạng lưới y tế cơ sở được hoàn thiện và củng cố, tạo điều kiện để các dịch vụ CSSK đến với người dân ở nông thôn, đặc biệt là vùng sâu, vùng xa, vùng đồng bào dân tộc thiểu số. Các chính sách về CSSK nhất là bảo hiểm y tế (BHYT) cho người nghèo, người có công với nước, người rủi ro về sức khỏe được đảm bảo trong những năm qua và định hướng công bằng được thể hiện, nhất là trên mặt trận y tế dự phòng.

Tuy vậy, trong quá trình đổi mới, chúng ta chậm xác định một cách rõ ràng cơ chế tài chính trong y tế công, đặc biệt là các bệnh viện công. Điều này làm cho y tế công, nhất là các bệnh viện công trong một thời gian dài trước đây gặp lúng túng về nguồn thu (BHYT chậm phát triển. Xu thế thu tiền trực tiếp từ người bệnh tăng lên làm cho tỷ trọng ngân sách tư chiếm một tỷ lệ cao trong tổng chi xã hội cho y tế trong nhiều năm)(1). Cách phân bổ tài chính, cách quản lý tài chính thiếu nhất quán, còn lúng túng giữa cách quản lý bao cấp với cách quản lý theo kiểu kinh tế thị trường. Nhiều giải pháp đưa ra chưa phù hợp, hoặc thiếu đồng bộ, dẫn đến nơi thì có những biểu hiện trì trệ trong quản lý xen kẽ công-tư thiếu rạch ròi, nơi thì coi người bệnh là đối tượng thu tiền, thậm chí góp phần làm suy thoái đạo đức của người thầy thuốc và làm cho một bộ phận bệnh viện công trở thành bệnh viện tư “trá hình”. Tuy những bất cập này đã được Bộ Chính trị chỉ đạo kịp thời trong Kết luận số 42/KL-TW ngày 1/4/2009, nhưng cho đến nay cũng chưa phải đã được khắc phục triệt để.

Để cải cách tài chính trong các cơ sở CSSK công, chúng ta phải thực hiện đồng bộ những công việc sau đây:

1- Xác định cơ cấu nguồn ngân sách cho CSSK sao cho ngân sách công (ngân sách do Nhà nước cung cấp cộng với BHYT) chiếm một phần chính, ít nhất là trên 50% tổng chi xã hội cho CSSK.

2- Phân bổ ngân sách (đặc biệt là ngân sách nhà nước) dựa chủ yếu theo nhu cầu CSSK của mỗi vùng miền.

3- Thực hiện các chính sách CSSK cho người nghèo, người có công với nước và những người rủi ro về sức khỏe.

4- Giải quyết mối quan hệ giữa giá thành và giá.

5- Giải quyết mối quan hệ giữa tự chủ về tài chính và nhân lực tại các cơ sở CSSK công lập với việc quản lý chặt chẽ của Nhà nước và sự minh bạch, công khai về tài chính.

6- Giải quyết việc tăng thu nhập cho cán bộ y tế (2). Phát triển BHYT toàn dân và tiến đến hình thành BHYT bắt buộc toàn dân là một nhiệm vụ rất quan trọng để có cơ sở bảo đảm công bằng và an sinh xã hội trong CSSK (3).

Chủ trương đa dạng hóa các thành phần kinh tế trong CSSK, tức là bên cạnh mạng lưới y tế công, cần phát triển mạng lưới y tế tư đã được nêu lên trong Nghị quyết Hội nghị lần thứ tư Ban Chấp hành Trung ương (khóa VII). Nhiều giải pháp khuyến khích phát triển y tế tư đã được Chính phủ và các bộ, ngành ban hành. Nhưng đến nay mạng lưới này chưa chiếm một tỷ trọng phù hợp trong hệ thống CSSK. Số giường bệnh của các cơ sở y tế tư mới chỉ chiếm 5% tổng số giường bệnh trong cả nước.

Phát triển y tế tư, nhất là trong khám chữa bệnh có những ưu điểm:

1 - Huy động được nguồn vốn để xây dựng cơ sở hạ tầng trong khi ngân sách Nhà nước chưa thể cung cấp đủ.

2 - Phát huy tính năng động trong quản lý, khắc phục tính trì trệ, ỷ lại và đảm bảo tính minh bạch trong quan hệ công – tư, lập lại những kỷ cương về văn hóa ứng xử nói riêng và đạo đức nghề nghiệp nói chung trong bệnh viện.

3 - Tạo sự cạnh tranh lành mạnh trong các dịch vụ CSSK.

4 - Tạo điều kiện cho người sử dụng các dịch vụ CSSK chọn lựa theo “nhu cầu” và “yêu cầu”, đặc biệt là tạo cơ hội cho người sử dụng các dịch vụ y tế tiếp cận với kỹ thuật cao.

5 - Tận dụng nguồn nhân lực cán bộ y tế sau những năm tháng họ phục vụ trong y tế công.

Tuy vậy, cần tránh một số khuynh hướng lệch lạc mà y tế tư dễ mắc phải khi thực hiện cơ chế kinh tế thị trường như lạm dụng kỹ thuật, lạm dụng thuốc, ít quan tâm đến các hoạt động xã hội góp phần thực hiện định hướng công bằng trong CSSK. Lại càng không thể nhầm lẫn khái niệm phát triển y tế tư nhân với tư nhân hóa ngành y tế. Hơn nữa cần lưu ý là xu thế phát triển y tế tư trên thế giới chủ yếu vẫn là y tế phi lợi nhuận (lợi nhuận tạo ra chủ yếu dùng vào tái đầu tư và trả công lao động thỏa đáng mà không dùng vào mục đích tạo lợi nhuận cá nhân). Xác định rõ mối quan hệ giữa y tế công và y tế tư cũng là một nội dung cần thiết cả về lý luận lẫn thực tiễn.

Trước hết nói y tế công là chủ đạo có nghĩa là Nhà nước phải định hướng hệ thống CSSK về chính sách, đặc biệt những chính sách liên quan đến định hướng công bằng, hiệu quả, phát triển. Bố trí mạng lưới để cân bằng cung - cầu trong các chuyên khoa, địa phương. Định hướng kỹ thuật để đảm bảo cho phát triển một nền y tế toàn diện. Thanh tra, kiểm tra để bảo đảm hệ thống CSSK thực hiện đúng các chính sách đã đề ra.

Mặt khác, nói y tế công là chủ đạo, không nhất thiết y tế công phải chiếm một tỷ lệ cao trong mọi chuyên khoa và mọi lĩnh vực. Chẳng hạn như vấn đề liên quan đến thỏa mãn “yêu cầu” dựa trên khả năng chi trả thì có thể trao cho y tế tư và khuyến khích y tế tư đầu tư, trong khi y tế công phải tập trung cho những “nhu cầu” dựa trên tình hình bệnh tật thiết yếu của nhân dân mỗi vùng, đặc biệt là lĩnh vực y tế dự phòng. Phát triển y tế tư không nhất thiết chỉ khuyến khích ở thành thị, mà ngay tại tuyến y tế cơ sở, chúng ta có thể khuyến khích các hình thức CSSK gia đình do y tế tư đảm nhận dưới các hình thức phù hợp. Muốn phát triển y tế tư thì ngoài các chủ trương, còn cần có những chính sách cụ thể để khuyến khích, bởi vì trên thực tế tất cả các nước nhất là các nước nghèo việc đầu tư vào lĩnh vực CSSK không phải là cách đầu tư mang lại nhiều lợi nhuận, nếu chưa nói là có một số rủi ro. Vì vậy, bên cạnh chính sách khuyến khích, Nhà nước cần có những chính sách bảo hộ y tế tư, nhất là y tế tư tại các vùng nghèo, khó khăn (kể cả Luật bảo vệ cán bộ y tế khi làm nhiệm vụ).

Chiến lược phát triển kinh tế - xã hội 2011-2020 đã khẳng định rõ: “Hoàn thiện cơ chế chính sách để phát triển mạnh kinh tế tư nhân trở thành một trong những động lực của nền kinh tế (4)”. Báo cáo Chính trị tại Đại hội XI của Đảng cũng chỉ rõ: “Phát triển mạnh các loại hình kinh tế tư nhân ở hầu hết các ngành, lĩnh vực kinh tế theo quy hoạch và quy định của pháp luật" (5). Vì vậy, cần có một kế hoạch tổng thể về phát triển y tế tư, để thực sự Nhà nước đóng vai trò “bà đỡ” cho y tế tư phát triển, nhằm tạo ra một hệ thống y tế hài hòa giữa công và tư; phù hợp với nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa./.
_______________________

(1) ĐCSVN: Kết luận số 42/KL-TW, ngày 1/4 /2009 về đổi mới cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính (trong đó có tiền lương và giá dịch vụ y tế) đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập).

(2) Ban Tuyên giáo Trung ương: Hướng tới bảo hiểm y tế toàn dân, Nxb. Thời đại, H, 2009.

(3) ĐCSVN: Chỉ thị của Ban Bí thư Trung ương Đảng (khóa X) về "Đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế trong tình hình mới”, ngày 7/9/2009.

(4) (5) ĐCSVN: Văn kiện Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ XI, Nxb. CTQG, H, 2011, tr.101, 209.

GS. TSKH. Phạm Mạnh Hùng